ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Ny. N 22 Tahun G1 P0 Ab0 Ah0 dengan umur kehamilan 41 minggu di RSUD Yogyakarta

NO REGISTER                                     : 09058

MASUK RS TANGGAL, JAM          : 8 JULI 2009 JAM 09.30 WIB

DI RAWAT DI RUANG                     : Kamar Bersalin RSUD Yogyakarta

Biodata                                                                 IBU                                                         SUAMI

Nama                                    :  Ny. Nur Widayanti                                        Tn. Tri Waluyo

Umur                                    : 22 tahun                                                            21 tahun

Agama                                  : Islam                                                                   Islam

Suku/ bangsa                     : Jawa / Indonesia                                            Jawa / Indonesia

Pendidikan                         : SMA                                                                    SMA

Pekerjaan                           : Ibu Rumah Tangga                                        Swasta

Alamat                                  : Tayuban RT 9 RW 10 Panjatan                  Tayuban RT 9 RW 10 Panjatan

No Telephon/ HP             : -                                                                            -

DATA SUBYEKTIF

1. Alasan masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan perutnya terasa  kenceng- kenceng sejak tadi pagi dan sudah ada lendir darah keluar dari jalan lahir.

1. Keluhan utama

Ibu merasakan kenceng-kenceng semakin sering, lendir darah sudah keluar

1. Tanda- tanda persalinan
   1. Kontraksi uterus sejak tanggal 8 Juli 2009 jam 05.00 WIB.

Frekuensi                    : 2-3 kali dalam 10 menit.

Durasi                           : 10-15 detik.

Kekuatan                     : lemah

Lokasi ketidaknyamanan di perut bagian bawah

1. Pengeluaran per vaginam

Lendir darah               : ya

Air ketuban                                : tidak

Darah                            : tidak

1. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan kenceng- kenceng sejak pukul 05.00 WIB

1. Riwayat kehamilan sekarang

HPM 20 September 2008, HPL 27 Juni 2009

Menarche umur 13 tahun, siklus 28 hari, lama 5- 6 hari, banyaknya tidak terkaji

ANC teratur, frekuensi 12 kali, di RSUD Yogyakarta

Keluhan/ komplikasi selama kehamilan: Ibu mengeluh mual muntah di awal hamil dan dalam trimester 3 punggungnya sering pegal-pegal

Riwayat merokok/ minum- minuman keras/ minum jamu tidak ada

Imunisasi TT 1    : caten

Imunisasi TT 2    : caten

1. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir > 10 kali
2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G1 P0 Ab0 Ah0

Hamil ini

1. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Belum pernah KB

1. Riwayat kesehatan
   1. Penyakit yang / sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi, jantung, asma, TBC, DM, dan hepatitis.

1. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga

Ibu mengatakan bahwa dari keluarga tidak ada riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma, TBC, DM, dan hepatitis.

1. Riwayat keturunan kembar

Tidak ada keturunan kembar.

1. Makan terakhir tangga 8 Juli 2009 Jam 08.00 Jenis nasi, sayur, lauk

Minum terakhir tanggal 8 Juli 2009 jam 09.15 jenis air putih dan teh manis

1. BAB terakhir tanggal 7 Juli 2009 jam 18.00
2. BAK terakhir tanggal 8 Juli 2009 jam 09.20
3. Istirahat atau tidur dalam 1 hari terakhir 7 jam
4. Keadaan psikososiospiritual / kesiapan menghadapi proses persalinan
   1. Pengetahuan tentang tanda- tanda persalinan dan proses persalinan

Ibu sudah tahu tentang tanda-tanda persalinan seperti lender darah, pecahnya ketuban dan kontraksi teratur dan sering.

1. Persiapan persalinan yang telah dilakukan ( pendamping ibu, biaya, dll)

Ibu ingin didampingi suami, biaya sudah disiapkan

1. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi

Ibu ingin bayinya segera lahir, sehat dan normal. Keluarga siap membantu Ibu.

DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan fisik
   1. Keadaan umum                       : baik Kesadaran : compos mentis
   2. Status emosional                     : baik, stabil
   3. Tanda vital

Tekanan darah                         : 120/80 mmHg

Nadi                                               : 84 kali/ menit

Pernafasan                                                 : 23 kali/ menit

Suhu                                              : 37⁰ C

1. TB                                                  : 154 cm

BB sebelum hamil                    : 53 kg

BB sekarang                               : 62 kg

LLA                                                 : 24 cm

1. Kepala dan leher

Edema wajah                             :  tidak ada

Cloasma gravidarum               : tidak ada

Mata                                             : sclera putih, konjungtiva merah muda, palpebra tidak edema

Mulut                                            : bersih, tidak ada caries, tidak ada gusi berdarah

Leher                                            : tidak ada pembesaran tyroid, limfe, dan vena jugularis

1. Payudara

Bentuk                                         : simetris

Putting susu                               : bersih, menonjol

Kolostrum                                   : sudah keluar

1. Abdomen

Pembesaran                              : pembesaran kea rah memanjang

Benjolan                                      : tidak ada benjolan abnormal

Bekas luka                                   : tidak ada

Striae gravidarum                    : tidak ada

Palpasi Leopold

Leopold I                                     : TFU 3 jari di bawah PX, teraba bagian lunak, kurang bulat, tidak melenting

Leopold II                                    : bagian kanan teraba tahanan luas memanjang, bagian kiri teraba bagian kecil

Leopold III                                   : teraba bagian bulat, keras, melenting

Leopold IV                                  : divergen ( sudah masuk panggul )

Osborn test                                : tidak dilakukan

TBJ                                                                 : ( 32 – 11) x 155 = 3255 gram

Auskultasi DJJ                            : punctum maximum bawah pusat agak ke kanan

Frekuensi : 144 kali/menit

HIS                                                                : Frekuensi : 2-3 kali dalam 10 menit

Durasi : 15-20 detik

Kekuatan :  lemah

Palpasi suprapubik                                 : kandung kemih kosong

1. Punggung                                    : tidak dilakukan
2. Pinggang                                      : tidak nyeri
3. Ekstremitas

Kekakuan otot dan sendi      : tidak kaku

Edema                                          : tidak ada

Varises                                         : tidak ada

Reflek patella                            : + / +

Kuku                                              : bersih, merah muda

1. Genitalia luar

Tanda chadwich                        : ada

Varises                                         : tidak ada

Bekas luka                                   : tidak ada

Kelenjar bhartolini                   : tidak ada kista, tidak ada edema

Pengeluaran                              : belum keluar lendir darah

1. Anus

Hemoroid                                    : tidak ada

1. Pemeriksaan dalam, tanggal 8 Juli 2009 jam 10.00 WIB  oleh Bidan

Vulva uretra tenang , portio lunak, pembukaan 1 cm, selaput ketuban positif, presentasi kepala di Hodge 3, STLD ( sarung tangan lendir darah) +

1. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan`

ASSESMENT

1. Diagnosis kebidanan

Ny. N, 22 tahun, G1P0Ab0Ah0, UK 41⁺³ minggu masuk inpartu kala 1 fase laten.

1. Masalah

Perut ibu sering kenceng-kenceng.

1. Kebutuhan

Konseling tentang mengurangi nyeri saat kenceng-kenceng.

1. Diagnosis potensial

Tidak ada

1. Masalah potensial

Tidak ada

1. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
   1. Mandiri

Tidak ada

1. Kolaborasi

Tidak ada

1. Merujuk

Tidak ada

PLANNING ( termasuk pendokumentasian implementasi dan evaluasi)

Tanggal  8 Juli 2009 jam 10.15 WIB

1. Memberi tahu Ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini pembukaan jalan lahir 1 cm, kondisi Ibu dan janin baik serta member dukungan agar ibu tetap semangat, sabar, dan kuat menghadapi persalinan.

Evaluasi : Ibu merasa senang setelah tahu keadaan diri dan janinnya baik.

1. Memberi tahu ibu cara mengurangi nyeri di perut saat kenceng-kenceng yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut, serta member tahu ibu bahwa semakin sering kenceng-kenceng timbul dan semakin lama maka kemajuan persalinan baik.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melakukan teknik pernapasan yang diajarkan bidan.

1. Menganjurkan ibu tidur miring kiri agar penurunan kepala janin lebih cepat dan aliran darah ke janin tetap lancar atau jalan-jalan jika ibu masih mampu.

Evaluasi : Ibu bersedia tidur miring kiri namun tidak kuat jalan-jalan lagi.

1. Memberikan minum berupa the manis pada ibu agar ibu mempunyai tenaga untuk proses persalinan.

Evaluasi : Ibu bersedia minum the manis.

1. Memantau kemajuan persalinan dengan memeriksa his, DJJ, TTV, dan pembukaan (VT 4 jam lagi jam 14.00 ).

OBSERVASI KALA I (8 Juli 2009 )

Jam 11.00            : His 2-3 kali/10 menit durasi 20-25 detik.

DJJ + 136 kali/menit

Jam 12.00            : TD = 120/70 mmHg

Suhu : 37⁰C

Nadi : 85 kali/menit

Respiratori : 25 kali/menit

His : 3 kali/10 menit durasi 25-30 detik

Jam 13.00            : His 4 kali/10 menit durasi 40-45 detik

DJJ : + 146 kali/menit

Jam 14.00            : VT : dinding vagina licin, portio tipis, pembukaan 9 cm, presentasi kepala, UUK jam 11,       penurunan kepala di hodge ke 2, ketuban sudah pecah, STLD +.

Planning               : 1. Menyiapkan pakaian bayi.

2. Menyiapkan partus set, oksitosin dan APD penolong persalinan.

3. Melatih ibu posisi mengejan yang benar (litotomi).

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal…jam

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

ASSESMENT

PLANNING

Tanggal…jam

About these ads