contoh askeb tetanus neonatorum

Posted: April 11, 2010 in makalah
Tag:, ,

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN GONDOK

Ny “S” umur 23 tahun G1 P0 Ab0 Ah0 dengan UK 10 minggu

Di RB Karya Rini, Ponalan Baru Gang 3 Taman Agung Muntilan

NO. REGISTER                                 :

MASUK RS TANGGAL, JAM         :           21 Januari 2010, 16.00 WIB

DIRAWAT DI RUANG                    :

Biodata                             Ibu                                           Suami

Nama                  :              Ny Siti Khasidah                    Tn Edi Kuswantoro

Umur                  :              23 tahun                                  25  tahun

Agama                :              Islam                                       Islam

Suku/bangsa       :              Jawa                                        Jawa

Pendidikan         :              SMA                                       SMA

Pekerjaan            :              IRT                                          Wiraswata

Alamat               :              Kemiri Ombo                          Kemiri Ombo

DATA SUBJEKTIF

  1. Kunjungan saat ini            :           Kunjungan ulang

Keluhan utama                  :           Ibu ingin memeriksakan kehamilannya

  1. Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali. Kawin pertama umur 22 tahun. Dengan suami sekarang 1 tahun.

  1. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 14 tahun. Siklus 30 hari. Teratur. Lama 7 hari. Sifat darah encer. Bau amis. Tidak ada fluor albus. Tidak dismenorroe.

HPM 22 November 2009. HPL 29 Agustus 2010

  1. Riwayat kehamilan ini.
    1. Riwayat ANC

ANC sejak umur kehamilan 10 minggu. ANC di bidan.

Frekuensi :       Trimester I       2          kali

Trimester II     -           kali

Trimester III    -           kali

  1. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan – minggu, pergerakan janin dalam 24 jam terakhir – kali.
  2. Keluhan yang dirasakan : Ibu mengeluh pusing dan lemas, cepat lelah,  dan leher terasa mengganjal ketika digerakkan
  3. Pola Nutrisi                          Makan                                     Minum

Frekuensi                              2 kali sehari                             6 gelas/hari

Macam                                 nasi, lauk                                 air putih, teh

Jumlah                                  cukup                                      cukup

Keluhan                                tidak ada                                 tidak ada

Pola Eliminasi                      BAB                                        BAK

Frekuensi                              1 kali perhari                           8-9  kali perhari

Warna                                   khas feses                                khas urin

Bau                                       khas feses                                khas urin

Konsistensi                           lunak                                       cair

Jumlah                                  tidak terkaji                             tidak terkaji

Pola Aktivitas

Kegiatan sehari-hari       :     Ibu mengerjakan pekerjaan sehari-hari.

Istirahat/tidur                 :     Siang 1-2 jam, malam 6-7 jam.

Seksualitas                     :     Frekuensi 1 kali sehari.

Tidak ada keluhan.

  1. Personal Hygiene

Kebiasaan mandi 2 kali/hari

Kebiasaan membersihkan alat kelamin saat mandi dan sehabis BAB/BAK.

Kebiasaan mengganti pakaian dalam sehabis mandi dan jika lembab.

Jenis pakaian dalam yang digunakan katun.

  1. Imunisasi

TT 1 pada 5 Januari 2009.

TT 2 pada 7 Februari 2009

  1. Riwayat kehamilan, persalinan,dan nifas yang lalu.

G1 P0 Ab0 Ah0

Hamil

Ke

Persalinan Nifas
Tgl lahir UK Jenis persalinan Penolong Komplikasi JK BB Lakta si Kompli kasi
Ibu Bayi
1 Hamil saat ini
2
3
  1. Riwayat kontrasepsi yang digunakan.
No Jenis kontrasepsi Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
1 Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
  1. Riwayat kesehatan.
    1. Penyakit sistemik yang sedang/pernah diderita

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, hepatits, DM, TBC.

  1. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga.

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita hipertensi, hepatitis, DM, TBC.

  1. Riwayat keturunan kembar.

Tidak ada keturunan kembar dan cacat.

  1. Kebiasaan-kebiasaan.

Ibu tidak merokok.

Ibu tdak minum jamu-jamuan.

Ibu tidak minum-minuman keras.

Ibu tidak mempunyai makanan/minuman pantangan.

Ibu tidak mengalami perubahan pola makan (termasuk nyidam, nafsu makan turun, dan lain-lain).

  1. Keadaan Psiko Sosio Spiritual.
    1. Kelahiran ini : diinginkan.
    2. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang.

Ibu kurang mengetahui tentang hal-hal yang harus dilakukan ibu hamil.

  1. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini.

Ibu menerima kehamilannya saat ini.

  1. Tangapan keluarga terhadap kehamilan.

Keluarga mendukung kehamilan ibu.

DATA OBJEKTIF

  1. Pemeriksaan Fisik
    1. Keadaan umum kulit mengering, kesadaran CM.
    2. Tanda vital

Tekanan darah                :        100/60    mmHg

Nadi                               :        86           kali per menit

Pernafasan                      :        20           kali per menit

Suhu                               :        -              C

  1. TB                                  :        158         cm

BB                                  :        sebelum hamil 48 kg, BB sekarang 46 kg

IMT                                :        48/(1,582) = 19,22

LLA                               :        22           cm

  1. Kepala dan Leher

Edema wajah                 :        tidak ada

Cloasma gravidarum      :        +

Mata                               :        konjungtiva merah, sklera putih

Mulut                             :        caries tidak ada, bibir dan gusi merah muda

Leher                              :        tidak ada pembesaran vena jugularis, teraba pembesaran kelenjar tiroid,

Payudara

Bentuk                           :        simetris

Areola mammae             :        hiperpigmentasi

Puting susu                     :        menonjol

Colostrum                      :        belum keluar

  1. Abdomen

Bentuk                           :        memanjang

Bekas luka                      :        tidak ada

Strie gravidarum            :        ada

Palpasi Leopold

Leopold I                       :        ballotemen +

Leopold II                      :        tidak dilakukan

Leopold III                    :        tidak dilakukan

Leopold IV                    :        tidak dilakukan

Osborn test                     :        tidak dilakukan

Mc Donald                     :        -

TBJ                                 :        -

Auskultasi DJJ               :        -

Ekstremitas

Edema                            :        tidak ada

Varices                           :        tidak ada

Reflek patela                  :        tidak dilakukan

Kuku                              :        pendek, bersih, tidak pucat

  1. Genetalia luar

Tanda chadwich             :        tidak dilakukan

Varices                           :        tidak dilakukan

Bekas luka                      :        tidak dilakukan

Kelenjar bartholini         :        tidak dilakukan

Pengeluaran                    :        tidak dilakukan

  1. Anus

Hemoroid                       :        tidak dilakukan

  1. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia spinarum               :        tidak dilakukan

Distansia kristarum              :        tidak dilakukan

Boudelogue                          :        tidak dilakukan

Lingkar panggul                   :        tidak dilakukan

  1. Pemeriksan Penunjang

Tidak dilakukan

ASSESMENT

  1. Diagnosis Kebidanan

Ny ”S” umur 23 tahun G1 P0 Ab0 Ah0 UK 10 minggu hamil dengan gondok  grade 1

  1. Masalah

Ibu tidak nyaman dengan benjolan di lehernya.

  1. Kebutuhan

KIE hal-hal yang harus dilakukan ibu hamil, pengaruh gondok terhadap kehamilan, dan cara mengatasinya.

  1. Diagnosis Potensial

Tidak ada.

  1. Masalah Potensial

Ibu berpotensi mengalami gangguan kehamilan antara lain, abortus, bayi lahir mati, hipothryroid pada neonatal, cacat kongenital pada bayi

  1. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
    1. Mandiri

Tidak ada

  1. Kolaborasi

Tidak ada

  1. Merujuk

Tidak ada

PLANNING (Termasuk pendokumentasian, implementasi, dan evaluasi)

Tanggal 21 Januari 2010, pukul 16.10 WIB.

  1. Memberitahukan kepada ibu bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, ibu menderita gondok grade 1

KU                        :           kulit mengering

TD             :           100/60 mmHg

Nadi          :           86 x/menit

Leher         :           teraba pembesaran kelenjar tiroid dan terlihat hanya dengan kepala yang ditengedahkan

Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

  1. Menjelaskan kepada ibu bahwa kehamilan ini dapat membuat gondok bertambah besar serta pada janin akan berpengaruh Abortus, Steel Birth, Kelainan Kematian Perinatal, Kretin Neurologi, Kretin Myxedematosa, Defek Psikomotor

Ibu mengerti penjelasan bidan dan ibu merasa khawatir

  1. Memberikan terapi parasetamol 3×1, amoxixilin 3×1, recovit1x1, sirup vitamin Zn

Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

  1. Menyarankan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung yodium, dimulai dari menggunakan garam beryodium dan sesekali makan ikan laut atau cumi untuk mencukupi kebutuhan yodium pada tubuh ibu.

Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia makan makanan yang mengandung yodium.

  1. Menjelaskan kepada ibu tentang hal-hal yang harus dilakukan ibu hamil.
  • Memeriksakan kehamilan sesering mungkin.
  • Makan-makanan yang bergizi.
  • Minum tablet besi setiap hari untuk penambah darah.
  • Imunisasi TT untuk mencegah penyakit tetanus pada bayi.
  • Istirahat cukup pada siang dan malam hari.

Ibu mengerti dan dapat menjelaskan kembali.

  1. Meminta ibu melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan.

Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.

  1. Mendokumentasikan pada buku KIA ibu.

Sudah didokumentasikan.

About these ads

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s