PADA IBU HAMIL DENGAN PENYAKIT JANTUNG

Posted: Oktober 20, 2010 in askeb IV patologi
Tag:, , ,

BAB I

PENDAHULUAN

Jantung merupakan organ yang sangat penting bagi manusia, karena jantung diperlukan untuk memompa darah ke seluruh tubuh sehingga tubuh mendapatkan oksigen dan sari makanan yang diperlukan untuk metabolisme tubuh. Karena itu, jantung perlu dijaga agar dapat menjalankan fungsinya dengan baik.

Kehamilan akan menyebabkan perubahan fisiologis yang luas pada sistem kardiovaskular., dan berakibat terjadinya gangguan pada jantung dan aliran darah sehingga perlu dipertimbangkan jika terjadi kehamilan. Pada wanita sehat dapat beradaptasi terhadap perubahan hemodinamik (denyut jantung, sistem pernafasan, volume darah, hormon dan lain sebagainya).

Namun perubahan-perubahan ini dapat menjadi ancaman pada wanita dengan penyakit jantung. Walaupun penyakit jantung jarang muncul secara de novo selama kehamilan, namun banyak  wanita dengan penyakit jantung yang telah diketahui sebelumnya atau wanita dengan potensi penyakit jantung mengalami kehamilan.

Insiden penyakit jantung pada kehamilan adalah sekitar 1% dan terus meningkat. Perubahan ini mungkin sebagai hasil dari kemajuan penatalaksaan penyakit jantung selama beberapa dekade terakhir, hal ini menyebabkan bertambahnya jumlah wanita dengan penyakit jantung bawaan mencapai usia dewasa dan mampu melahirkan. Kemajuan teknik  operasi dan medika mentosa  menyebabkan penurunan penyakit jantung rematik secara drastis dibandingkan dengan penyakit jantung kongenital di dunia barat.

Namun di negara berkembang, penyakit jantung rematik masih cukup tinggi. Hal ini akan menambah penyebab utama kematian pada maternitas, terhitung  35 kematian secara tidak langsung di Inggris dari tahun 1997-1999. Di Malaysia, suatu laporan yang diterbitkan tahun 2000, terdapat 77 kematian  akibat penyakit jantung pada kehamilan, sekitar 16,4%  dari seluruh kematian pada kehamilan dari tahun 1995-1996. Sebagai tambahan, masih terdapat angka morbiditas yang patut dipertimbangkan berkenaan dengan gagal jantung kongestif, komplikasi tromboemboli, dan gangguan irama jantung. Komplikasi  pada fetus mencakup keguguran, restriksi pertumbuhan intrauterinne, dan kelahiran premature.

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit Jantung

Secara umum, penyakit jantung dapat diklasifikasikan menjadi penyakit jantung sianosis dan penyakit jantung asianosis. Keterlibatan katup jantung yang multipel tidak umum terjadi, termasuk 17 wanita dengan penyakit yang melibatkan 2 katup, sedangkan 2 wanita memiliki  penyakit  jantung yang melibatkan 3 katup jantung.

Studi retrospektif yang membandingkan kasus penyakit jantung dengan populasi  obstetri secara umum selama lebih dari periode 3 tahun. Tingkat induksi kelahiran tidak berbeda.  Penggunaan analgesia epidural yang lebih tinggi pada persalinan memicu bertambahnya tingkat kelahiran dengan alat, walupun tidak ada perbedaan  dengan tingkat persalinan dengan opeasi caesar. Banyak bayi yang dilahirkan dengan berat badan lahir rendah,  pada kelompok dengan penyakit jantung, namun angka mortalitas perinatal tidak berubah.

Tidak ada kasus penyakit jantung sianosis selama periode penelitian ini. Secara mencolok, pada penelitian tentang penyakit jantung sianosis (tidak termasuk  Eisenmenger’s complex) ditemukan bahwa komplikasi kardiovaskular pada kehamilan muncul pada 32% pasien dengan 1 kematian, dan hanya 43% dari kehamilan yang dapat lahir hidup.

Penyakit jantung juga bisa dikategorikan menurut risiko kematian, yang tergantung dari lesi jantung yang mendasari dan klasifikasi fungsional dari New York Heart Association (NYHA). Kategori berdasarkan resiko akan memandu kepada evaluasi lebih lanjut yang  lebih komprehensif dan penatalaksanaan yang optimal dari tiap kasus.

 

 

 

 

 

 

Penyakit jantung asianosis; klasifikasi dan insiden

Jumlah (n)

Lesi jantung congenital

Atrial septal defect                                                     20

Ventricular septal defect                                             15

Patent ductus arteriosus                                              5

Lesi jantung didapat

Rheumatic

-         mitral stenosis                                                   45

-         mitral incompetence                                          32

-         aortic incompetence                                          14

-         aortic stenosis                                                   5

-         pulmonary stenosis                                           4

Non-rheumatic

-         hypertrophic obstructive cardiomyopathy        2

-         Wolf-Parkinson-White syndrome                     1

Kategori berdasarkan resiko

Resiko

Tinggi

(mortalitas 25-50%)

Eisenmenger’s complex

 

 

Penyakit jantung sianosis (teralogy of  Fallot, Ebstein, transposition of the great vessels)

Hipertensi pulmonal

Penyakit jantung iskemik (infark miokard akut)

Obstruktif hipertrofi kardiomiopati

Gagal jantung (kardiomiopati peripartum).

Sedang – tinggi (mortalitas 5-15 %)

Stenosis katup

Koartasio aorta

Riwayat infark miokard

Sindrom Marfan

Katup prostetik mekanis

 

Rendah

(mortalitas kurang dari 1%)

Regurgitasi mitral ringan s/d sedang

Prolaps katup mitral

Defek septum ventrikel ringan

Defek septum atrium ringan

 

 

 

 

Perubahan Hemodinamik Normal Selama Kehamilan

Selama kehamilan volume plasma  mulai meningkat sejak dini mulai minggu keenam dan mendekati 150 % dari status normal  pada saat melahirkan. Kenaikan ini terjadi secara cepat pada kehamilan dini sampai trimester kedua dan menetap pada trimester ketiga sampai melahirkan. Pertukaran kompleks dari sistem renin angiotensin aldosteron, hormon reproduksi, prostaglandin, dan faktor natriuretik atrium memberi peranan pada perubahan volume ini. Bertambahnya volume darah ini meningkatkan volume distribusi obat. Penyesuaian dosis obat harus dipertimbangkan, dengan hasil meningkatnya klirens obat pada ginjal (laju filtrasi glomerulus  meningkat hingga 150%) dan meningkatnya metabolisme obat di hepar.

Penelitian secara longitudinal menunjukkan  peningkatan cardiac output  mendekati 1.3 sampai 1.5 l selama kehamilan. Cardiac output meningkat pada usia kehamilan 5 minggu dan meningkat sampai 45 % diatas garis batas pada gestasi 24 minggu. Hal ini dicapai dengan meningkatnya heart rate ( 29% ) dan stroke volume ( 18% ) penelitian Pulsed Doppler juga telah mengkonfirmasi perubahan ini. Pada kehamilan kembar peningkatan ini lebih tinggi.

Perubahan hemodinamik yang paling dalam muncul selama proses melahirkan, terutama akibat konstriksi uterus, rasa sakit, dan kecemasan. Autotransfusi transien muncul dengan kontraksi uterus dan sekitar 500 mL darah memasuki sirkulasi sentral, meningkatkan stroke volume dan cardiac output. Terdapat penambahan 12% demand pada kala 1 persalinan dengan peningkatan cardiac output 34% pada kala akhir. Segera setelah kelahiran terdapat peningkatan yang nyata pada intravaskular yang berhubungan dengan terlepasnya kompresi vena kava inferior secara tiba-tiba, yang menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih tinggi.

Diluar perubahan ini, tekanan darah  tetap tidak berubah. Stroke volume, heart rate dan cardiac output tetap meningkat selama 2 hari pertama postpartum dan turun secara drastis menuju garis batas dalam 10 hari.

 

 

 

 

Kehamilan yang Menggambarkan Penyakit Jantung

Banyak gejala pada kehamilan yang dapat menggambarkan penyakit jantung. Selama kehamilan terus berlangsung, pembesaran uterus menekan diagfragma ke atas sehingga menurunkan kapasitas vital dan total volume paru, menyebabkan sulit bernafas. Udema pada ekstremitas terjadi pada hampir semua wanita hamil, sebagai akibat meningkatnya total sodium dan air dalam tubuh dan kompresi vena kava inferior pada uterus yang matang. Kompresi vena kava inferior menyebabkan menurunnya venous return ke jantung dan menyebabkan sakit kepala ringan dan sinkop.

Palpitasi bisa terjadi dan biasanya merupakan tanda sinus takikardi, yang normal pada kehamilan. Bagaimanapun, paroksismal nokturnal dyspnoea dan sinkop, hemoptisis dan nyeri dada bukan merupakan gejala normal pada kehamilan dan harus dievaluasi lebih lanjut. Peningkatan volume plasma menyebabkan vena jugularis terisi lebih banyak dan tekanan vena sentral sedikit meningkat. Perubahan ukuran dan massa pada ventrikel kiri yang berhubungan dengan peningkatan volume dapat menyebabkan apical impulse bergeser ke kiri. Elevasi dan rotasi jantung yang disebabkan pelebaran uterus, juga memberi kontribusi pada pergeseran ini.

Perubahan pada auskultasi pada kehamilan normal telah didokumentasikan dengan baik. Intensitas bunyi jantung I dan bunyi jantung III terdengar pada 84% pasien. Hal ini dapat menyebabkan  kebingungan, karena dapat diinterpretasikan sebagai suatu murmur diastolik atau suatu opening snap. Bunyi jantung  IV umumnya tidak terdengar pada kehamilan dan terdengar hanya pada sekitar 4% pasien.

Ejeksi murmur sistolik umumnya terdengar pada 96% wanita hamil normal, baik pada batas sternum bawah atau pada daerah katup pulmonal. Hal ini terjadi secara sekunder terhadap perubahan hiperdinamik, mengindikasi adanya peningkatan aliran yang melalui katup aorta. Oleh karena itu, kecurigaan adanya murmur ejeksi sistolik, yang perlu dirujuk kepada ahli jantung, termasuk murmur pansistolik yang menyebar ke seluruh prekordium dan karotis dan kelainan lain dengan intensitas yang tidak berubah dengan posisi. Murmur diastol  tidak umum ditemukan pada kehamilan dan biasanya menandai adanya fungsi atau anatomi jantung yang tidak normal, yang memerlukan evaluasi lebih jauh. Sebagai tambahan, murmur sistolik atau kontinyu dapat terdengar pada ruang intercosta kanan atau kiri, berkenaan dengan meningkatnya aliran darah pada arteri mammaria interna.

Murmur ini dapat  berubah saat dilakukan penekanan pada stetoskop atau saat pasien pada posisi tegak lurus. Suara redup vena pada fossa supraklavikula kanan dapat membingungkan dengan murmur kontinyu  pada patent ductus arteriosus (PDA) atau fistula arteri-vena. Secara umum, murmur sistolik pada stenosis katup meningkat intensitasnya selama gestasi sebagai akibat dari meningkatnya volume sirkulasi darah dan stroke volume   dan murmur regurgitasi menurun intensitasnya sebagai akibat menurunnya tahanan perifer total.

Etiologi Penyakit jantung

  1. Hipervolumia
  2. Pembesaran rahim
  3. Demam rematik

Tanda dan gejala Penyakit jantung

  1. Aritmia
  2. Pembesaran jantung
  3. Mudah lelah
  4. Dispenea
  5. Nadi tidak teratur
  6. Edema pulmonal
  7. Sianosis

 

 

 

 

 

 

Menyelidiki Pasien dengan Penyakit Jantung Pada Kehamilan

Elektrokardiografi (EKG)

Perubahan normal pada pembacaan EKG yang muncul selama kehamilan mencakup sinus takikardi, pergeseran axis QRS ke kiri atau ke kanan dan denyut prematur atrium atau ventrikel. Denyut prematur atrium dan ventrikel, sinus aritmia, sinus arrest dengan irama nodal escape, wandering atrial pacemaker dan paroksismal supraventrikular takikardi, umumnya tidak terjadi selama proses melahirkan. ST segment elevasi, depresi, atau perubahan amplitudo gelombang P, QRS, atau T harus diinterpretasikan secara hati-hati. Beberapa pengarang telah melaporkan hal ini tidak menjadi masalah.

Dengan tidak adanya gejala, banyak perubahan EKG yang tidak spesifik ini tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut. EKG lebih berguna untuk mendiagnosa aritmia daripada untuk menggambarkan kelainan struktural.

Ekokardiografi

Ekokardiografi (m-mode, two-dimensional, Doppler) merupakan tes diagnostik non invasif yang terpilih pada kehamilan dan tidak menimbulkan bahaya terhadap janin. Prosedur ini akan menyediakan informasi mengenai cadangan kardiovaskular, termasuk diagnosa definitif dari berbagai kelainan struktural. Transesophageal echocardiography aman dan berguna untuk menyelidiki kelainan jantung kongenital yang kompleks dan endokarditis infektif, terutama  pada pasien dengan katup prostetik atau pasien yang sebelumnya menjalani operasi.

Perubahan echocardiography normal selama kehamilan mencakup peningkatan ukuran jantung dan massa ventrikel kiri. Sebuah efusi perikardial yang kecil dapat tercatat. Penyelidikan lain telah menunjukkan regurgitasi ringan pada katup, yang tidak memiliki makna klinis. Bagaimanapun, kelainan apapun pada ekokardiogram membutuhkan evaluasi klinis.

Radiografi dada

Paparan terhadap sinar X, terutama selama trimester pertama, dapat berbahaya terhadap janin, dan harus dihindari selama kehamilan. Bagaimanapun, radiografi dada normal dengan memberi penutup pada abdomen memberi dosis sekitar 0,1 rad terhadap ibu dan hanya sekitar 0,008 rad terhadap janin. Ini berarti janin dapat terpapar terhadap 625 kali radiografi dada sebelum melebihi batas 5 rads untuk durasi pada kehamilan.

Perubahan yang terlihat  pada radiografi dada pada kehamilan normal dapat menggambarkan adanya penyakit jantung. Hal ini mencakup peningkatan ringan ukuran jantung , pergeseran jantung secara horizontal  yang meningkat seiring gestasi, batas jantung kiri dan supply pembuluh darah pulmonal yang penuh seiring pembesaran palsu (pseudoenlargement) di atrium kiri yang berkaitan dengan lordosis tulang belakang.

Magneting resonance imaging

Prosedur ini hanya memberi sedikit peranan, walaupun terdapat peningkatan minat dan penelitian dalam hal ini. MRI merupakan model yang menarik untuk penyelidikan, selama tidak melibatkan iradiasi. Bagaimanapun, berbaring secara datar  merupakan masalah yang serius pada kehamilan dengan penyakit jantung.

Radioisotope scanning

Radioisotope scan, seperti thallium scan atau positron emission tomography, menggunakan paparan terhadap irradiasi sehingga berpotensi mendatangkan resiko pada kehamilan. Informasi yang sama dapat diperoleh menggunakan modalitas lain seperti stress echocardiography, yang tidak menggunakan radiasi. Uji latih dapat dilakukan secara aman pada kehamilan untuk menduga penyakit jantung iskemik atau kapasitas fungsional. Bradikardi janin telah dilaporkan dengan uji maksimal dan untuk itu pasien tidak diizinkan untuk melebihi 75% dari heart rate maksimalnya.

Invasive investigations

Kateterisasi jantung menghasilkan paparan sekitar 0,005 rads pada janin yang telah dilindungi penutup. Jika kateterisasi jantung diperlukan, akses dari arteri radialis atau arteri brakialis sebaiknya digunakan daripada pendekatan dari arteri femoral, yang berarti paparan radiasi yang lebih sedikit terhadap janin. Akses dari arteri radialis sekarang lebih populer daripada pendekatan dari arteri brakhialis, dengan kateter yang lebih kecil dan bentuk balon dan stent yang lebih baik, percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) dapat dibawa keluar secara aman melalui rute arteri radialis, jika diperlukan.

 

Penatalaksanaan Pasien Hamil dengan Penyakit Jantung

Pertimbangan umum

Untuk meminimalkan resiko maternal dan fetal pada wanita hamil dengan penyakit jantung yang terjadi bersamaan membutuhkan usaha bersama dari para spesialis yang berpengalaman dengan penatalaksanaan mereka. Tim ini hendaknya melibatkan dokter ahli kandungan,  ahli jantung, ahli anestesi dan jika perlu, ahli bedah jantung. Klinik yang berisi berbagai ahli lebih dipilih dan kunjungan sebelum kehamilan akan memerlukan konseling yang sesuai berkenaan dengan  potensi resiko meternal dan fetal pada kehamilan. Pengaturan ini akan memberi dugaan yang akurat dari keparahan dan perjalanan  lesi jantung pada wanita tsb dan cadangan kardiovaskularnya.

Kehamilan merupakan kontraindikasi pada Eisenmenger sindrom, hipertensi pulmonal ( didefinisikan sebagai tekanan pulmonal lebih dari 40 mmHg) dan sindrom Marfan dengan keterlibatan aorta (diameter lebih dari 40mm), masing-masing berhubungan dengan resiko tinggi. Wanita dengan riwayat kardiomiopati peripartum sebelumnya disarankan untuk tidak hamil lagi karena kondisi ini akan kambuh dan memiliki prognosis buruk.

Terapi obat harus ditinjau ulang. Kebanyakan obat kardiovaskulas dapat digunakan pada kehamilan saat ada indikasi, dengan mempertimbangkan potensi resiko dan keuntungan untuk ibu dan janin. Bagaimanapun, obat-obat tertentu, seperti angiotensin-converting enzyme inhibitor, harus dihindari pada kehamilan berkenanan dengan gagal ginjal neonatal dan kematian.

Sindrom Marfan memiliki model genetik Mendelian yang diturunkan secara genetik dimana penyakit jantung kongenital diturunkan secara multifaktorial. Penatalaksanaan pada pasien ini juga mencakup konseling tentang implikasi genetik pada janin. Walaupun resikonya kecil namun dapat setinggi 10% saat dua anggota keluarga terkena dan 50% jika tiga anggota keluarga terkena.

Saat hamil, wanita dengan penyakit jantung secepat mungkin ditangani oleh berbagai ahli di klinik. Sebagian besar dari mereka tidak memiliki masalah hemodinamik dan hanya membutuhkan sedikit intervensi atau tidak sama sekali, sementara sebagian lainnya dapat memperlihatkan gejala dekompensasi jantung. Terminasi kehamilan atau operasi jika ada  indikasi, mungkin dibutuhkan. Idealnya operasi apapun hendaknya dilaksanakan sebelum kehamilan, namun pasien dengan intractable heart failure atau gejala yang tidak bisa ditoleransi dan kegagalan terapi medis dapat memerlukan bedah jantung. Pada pasien dengan mitral stenosis yang berat, jika ada indikasi ( contoh saat balloon valvuloplasti menjadi kontraindikasi ) valvotomi mitral tertutup lebih disarankan daripada operasi jantung terbuka dimana terdapat risiko tinggi terhadap janin.

Dengan tehnik anastesi dan operasi yang canggih dan pemilihan pasien secara hati-hati, risiko valvulotomi tertutup tidak lebih tinggi daripada keadaan tidak hamil. Stres pada operasi itu sendiri dapat memicu persalinan dan untuk itu penggunaan tokolitik harus secara bijaksana.

Terkadang suatu PDA harus diligasi selama kehamilan karena derajat pirau kiri-kanan yang berat. Namun, penutupan defek septum atrium atau ventrikel sebaiknya dilakukan selama kehamilan karena perubahan hemodinamik yang dapat dipicu oleh penggunaan cardiopulmonary bypass. Namun telah dilaporkan beberapa operasi sukses dilakukan. Cardiopulmonary bypass  dapat mengatasi hipotermia, perfusi arteri yang berkurang dan perubahan pada koagulasi, dan keseimbangan asam basa pada plasenta dan janin. Angka mortalitas janin yang dilaporkan adalah antara 2,9% dan 20,2% dan anangka mortalitas maternal adalah antara 0 sampai 21 %.

Untuk menghindari komplikasi  ini, cardiopulmonary support harusnya  dengan aliran tinggi, normothermic, dan  diaktifkan tanpa hyperkalaemic arrest. Operasi hendaknya dilakukan pada posisi left decubitus dengan persiapan untuk caesar jika kehamilan sudah lebih dari masa gestasi 24 minggu.

Wanita dengan penyakit jantung paling baik diterapi pada klinik berbagai ahli pada pusat pelayanan tersier. Tujuan utama dari penatalaksanaan selama kehamilan adalah untuk menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko gagal jantung dan untuk memulai terapi  secara tepat. Faktor resiko gagal jantung mencakup anemia, infeksi (terutama infeksi saluran kemih), hipertensi, perkembangan aritmia dan kehamilan multipel. Pengawasan terhadap berat, tekanan darah dan denyut nadi, termasuk pemeriksaan kardiovaskular secara detail, hendaknya dilakukan setiap pemeriksaan antenatal untuk meyakinkan status hemodinamik pasien tetap optimal selama kehamilan.

Pemeriksaan ultrasound dini merupakan hal yang penting untuk mengkonfirmasi usia gestasi. Scan Ultrasound resolusi tinggi dengan echocardiography janin dilakukan pada usia gestasi 18- 22 minggu untuk menyingkirkan kelainan srtuktural, terutama kelainan jantung janin pada wanita dengan penyakit jantung kongenital  seperti VSD (ventricular septal defect) ,  atrial septal defect , dan PDA. Penilaian perkembangan janin dengan scan ultrasound secara serial adalah penting pada wanita dengan penyakit jantung berat dan lesi jantung kongenital sianosis. Jika pertumbuhan intrauterine yang terhambat terlihat, keadaan janin sebaiknya dinilai dengan Doppler velocimetry dan biophysical profile .

Persalinan  sebaiknya tanpa induksi karena alasan jantung, juga kemungkinan gagal induksi dan sepsis merupakan kontraindikasi. Bagaimanapun, induksi persalinan untuk alasan obstetri harus tetap dilakukan. Telah disepakati bahwa induksi yang mendekati persalinan dapat dibenarkan  untuk rencana persalinan selama jam-jam siang pada kasus yang rumit, sehingga perawatan pasien dapat optimal. Secara umum, persalinan spontan lebih baik karena tidak ada bukti yang mengatakan bahwa operasi caesar elektif memberi keuntungan, baik untuk ibu maupun untuk janin.

Namun untuk beberapa pasien dengan penyakit jantung berat, operasi caesar elektif dapat tetap menjadi pilihan yang terbaik. Penatalaksanaan intrapartum pada pasien dengan penyakit jantung sama pentingnya seperti pada wanita sehat. Persalinan yang lebih cepat akan meminimalkan stress persalinan  pada ibu dan efek hipoksia pada janin. Penanganan harus dilakukan untuk menghindari supine hypotension berkenaan dengan efek kompresi aortocaval oleh uterus yang gravid. Hal ini dapat dicapai dengan menopang ibu dengan bantal atau dengan berbaring pada posisi lateral kiri..

Keseimbangan cairan memerlukan perhatian lebih. Banyak persalinan yang tidak familier dengan kateter Swan-Ganz yang digunakan untuk monitor tekanan. Namun menjadi indikasi pada kasus-kasus resiko tinggi saat penggunaan cairan, diuretik dan agen ionotropic pada persalinan diperlukan. Untungnya, pada kebanyakan pasien, persalinan berlangsung cepat dan tanpa komplikasi.

Pada sebagian besar pasien dengan cadangan sirkulasi yang adekuat, anestesi epidural  cukup efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Anestesi epidural menurunkan cardiac output dengan menurunkan pengisian vena yang diikuti dengan dilatasi arteri perifer. Hal ini ditandai dengan tekhnik anestesi lokal dosis rendah. Anestesi epidural tinggi dapat berbahaya karena dapat menghambat plexus simpatis jantung yang dapat memicu denyut nadi yang menurun secara tiba-tiba. Walaupun  anestesi epidural dapat menstabilkan hemodinamik, tatap harus digunakan secara hati-hati pada hipertensi pulmonal primer atau pirau kanan ke kiri. Di bawah keadaan ini, anestesi umum dapat menjadi pilihan yang lebih aman.

Kebanyakan pasien mengalami persalinan yang cepat, terutama saat mereka telah mengkonsumsi digoxin. Weaver dan Pearson membuat sebuah postulat bahwa digoxin memiliki efek stimulasi secara langsung pada myometrium. Persalinan dibantu untuk meminimalkan peningkatan tekanan darah secara drastis yang disebabkan usaha mengedan. Namun melakukan persalinan dengan bantuan alat pada pasien yang mudah mendorong bayi keluar dengan sendirinya tidak memberi keuntungan apapun. Saat operasi caesar  diindikasikan, pilihan jenis anestesi harus ditentukan sesuai individu, tergantung pada kepentingan dan status penyakit maternal. Anestesi epidural aman selama tetap memperhatikan pengisian cairan dan pengawasan ketat. Anestesi spinal dapat menurunkan tekanan darah secara drastis. Walaupun kontroversial, anestesi umum mungkin lebih dipilih pada sindrom Eisenmenger.

Penggunaan obat sitotoksik pada kala III persalinan masih diperdebatkan. Syntometrine, kombinasi Syntocinon dan ergometrine, menurut teori akan menyebabkan kontraksi tonik pada uterus, memaksa sekitar 500 ml darah memasuki sirkulasi. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri dan merugikan pada pasien dengan stenosis mitral yang signifikan. Bagaimanapun, dalam situasi dimana perdarahan postpartum sulit diatasi, egometrine merupakan obat pilihan. Pada keseimbangan, Syntocinon lebih dipilih untuk profilaksis daripada ergometrine sejak syntocinon memiliki efek pada pembuluh darah dan dapat digunakan sbagai cairan infus. Obat ini juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan diuretik seperti furosemide. Oxytocics digunakan bersamaan  pada pasien dengan gagal jantung.

Karena tingginya angka mortalitas pada endokarditis infektif,  banyak pusat kesehatan yang telah menetapkan praktek pemberian antibiotik profilaksis saat persalinan dan masa puerperium.  Pembenaran penggunaan antibiotik berdasarkan pada munculnya bakteremia transien yang asimptomatik pada lebih dari 5% ibu saat persalinan dan pada laporan endokarditis pada masa puerperium. Namun tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa regimen antibiotik ini memiliki efek pada frekuensi endokarditis. Pada lebih dari  2165 wanita dengan penyakit jantung rematik atau penyakit jantung kongenital  dimana tidak digunakan antibiotik peripartum rutin, hanya ada 2 kasus (0,05%) dari endokarditis infektif  yang secara samar-samar berhubungan dengan  persalinan.

 

Lebih jauh lagi, antibiotik profilaksis rutin membawa resiko toksisitas obat dan endokarditis resisten antibiotik. Di Inggris direkomendasikan antibiotik profilaksis hanya pada wanita dengan katup artifisial yang mempunyai resiko tinggi. Bagaimanapun, karena adanya potensi konsekuensi  yang berat dan fatal pada endokarditis dan terapi biaya rendah, banyak yang menganjurkan antibiotik profilaksis pada pasien dengan penyakit jantung struktural.

Profilaksis endokarditis.

Kriteria

-          Katup jantung prostetik (termasuk  katup bioprostetik dan homograft

-          Malformasi kongenital

-          Endokarditis bakterial sebelum

-          Rematik dan disfungsi katup didapat (bahkan setelah operasi katup)

-          Kardiomiopati hipertrofi.

-          Prolaps katup mitral dengan regurgitasi katup.

Regimen yang direkomendasi

1 g ampicillin intravena/intramuscular + 120 mg gentamicin iv/im saat onset persalinan atau ruptur membran atau saat induksi anestesi dan 6-8 jam pasca persalinan.

Jika alergi terhadap penisilin , berikan 1 g vancomycin iv

Pengaruh kehamilan terhadap penyakit jantung. Saat-saat yang berbahaya bagi penderita adalah :

  1. Pada kehamilan 32-36 minggu dimana volume darah mencapai puncaknya.
  2. Pada kala II wanita mengerahkan tenaganya untuk mengedan dan memerlukan tenaga jantung yang erat.
  3. Pada post partum,dimana darah dari ruang internilus plasenta yang sudah lahir, sekarang masuk dalam sirkulasi darah ibu.
  4. Pada masa nifas, karena kemungkinan adanya infeksi.

Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan :

  1. Dapat terjadi abortus
  2. Prematuritas : lahir tidak cukup bulan.
  3. Dismaturitis : lahir cukup bulan namun dengan berat badan rendah.
  4. Lahir dengan apgar rendah atau lahir mati.
  5. Kematian jani dalam lahir ( KJDL )

Klasifiksi penyakit jantung dalam kehamilan :

Kelas 1 :

  1. Tanpa pembatasan gerak fisik.
  2. Tanpa gejala pada kegiatan biasa

Kelas II :

  1. Sedikit dibatasi kegiatan fsiknya
  2. Waktu istirahat tidak ada keluhan
  3. Kegiatan fisik biasa menimbulkan gejala insulfisiensi jantung.
  4. Gejalanya adalah lelah, palpitalis, sesak nafas, dan nyeri dada ( angin pectoris ).

 

Kelas III :

  1. Kegiatan fisik sangat dibatasi
  2. Waktu istirahat tidak ada keluhan
  3. Sedikit kegiatan fisik menimbulkan keluhan insufisiensi jantung.

 

 

 

Kelas IV :

Waktu istirahat dapat menimbulkan keluhan insufisiensi jantung, apalagi kerja fisik. Kira-kira 80 % penderita adalah kelas I dan II dan kehamilan dapat meningkatkan kelas tersebut menjadi III atau IV, Faktor-faktor yang dapat pula mempengaruhi adalah umur, anemia, adanya aritmia jantung, dan hipertropi ventrikuler dan erhan sakit jantung.

Penatalaksanaan Penyakit jantung

Pengobatan dan penatalaksanaan penyakit jantung dalam kehamilan tergantung pada derajat fungsionalnya :

-          Kelas I : tidak ada pengobatan tambahan yang dibutuhkan.

-          Kelas II : Biasanya tidak memerlukan terapi tambahan. Kurangi kerja fisik

terutama antara kehamilan28-36 minggu.

-          Kelas III : Memerlukan digitalisasi atau obat lainnya. Sebaiknya dirawat di RS

sejak kehamilan 28 – 30 minggu.

-          Kelas IV : Harus dirawat di RS dan dinerikan pengobatan bekerjasama dengan

kardiolog.

Perencanaan waktu dan proses persalinan, analgesia dan anestesia, pengawasan ketat jantung dan lokasi  persalinan harus direncanakan dengan baik, terutama pada pasien dengan penyakit yang berat. Pendekatan tim, termasuk pasien, sangat penting dalam proses membuat keputusan. Secara umum, persalinan normal per vaginam dengan analgesia yang efektif dan kala II yang cepat dan difasilitasi ( dengan forceps atau ekstraksi vacuum) lebih dipilih. Operasi caesar dilakukan untuk indikasi obstetri dan kondisi jantung yang spesifik. Kehilangan darah saat persalinan hendaknya diminimalkan dan diganti dengan segera jika diperlukan. Perawatan postpartum hendaknya mencakup early ambulation, perhatian pada masalah neonatal, dan pertimbangan  kontrasepsi

 

 

 

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

DENGAN PENYAKIT JANTUNG

 

DATA SUBJEKTIF

-          Ibu tidak mampu melakukan aktifitas normal dan terdapat edema pada tungkai ibu.

-          Ibu sulit bernafas dan merasakan nyeri hebat pada daerah dada bagian kiri.

-          Ibu sering BAK.

 

DATA OBJEKTIF

  1. Keadaan Umum : sulit bernafas
  2. Tanda Vital

-          Pernafasan       : kurang dari 14 x / menit , terjadi Krekle, Hemoptisis, Takipnea, Dispnea, Ortopnea

-          TD                   : 160/110 mmHg

-          Suhu                : 38º C

-          Nadi                : >80 x/ menit

 

ASSESMENT

  1. Diagnosa kebidanan

Seorang ibu hamil dengan penyakit jantung.

  1. Masalah kebidanan

Ibu mengeluh nyeri pada dada bagian kiri serta mengalami ketidakmampuan melakukan aktifitas normal.

  1. Kebutuhan

KIE pada ibu tentang tanda-tanda penyakit jantung.

Penatalaksanaan penyakit jantung pada ibu hamil.

  1. Tindakan

Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap untuk penanganan penyakit jantung.

 

PLANNING

  1. Menjelaskan pada ibu bahwa kehamilannya mengalami komplikasi penyakit jantung dan apabila tidak segera ditangani akan mengganggu kesehatan ibu serta janinnya serta penyebab terjadinya penyakit jantung antara lain dikarenakan oleh : Hipervolumia, Pembesaran rahim, Demam rematik.
  2. Memberitahu ibu tentang tanda dan gejala penyakit jantung seperti : Aritmia, Pembesaran jantung, Mudah lelah, Dispenea, Nadi tidak teratur, Edema pulmonal, Sianosis
  3. Memberitahu ibu tentang resiko yang akan terjadi pada kehamilan dengan penyakit jantung seperti :

-          Dapat terjadi abortus

-          Prematuritas : lahir tidak cukup bulan.

-          Dismaturitis : lahir cukup bulan namun dengan berat badan rendah.

-          Lahir dengan apgar rendah atau lahir mati.

-          Kematian jani dalam lahir ( KJDL )

  1. Ibu perlu dirujuk dan dilakukan pengobatan sesuai dengan kriteria kelas penyakit jantung yang diderita ibu serta penatalaksanaan yang tepat sehingga tidak membahayakan kesehatan ibu dan janin.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Fakultas Kedokteran Universitas Pedjajaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi.

Bandung : Elstar Offset.

Doenges E, Marilynn. 1993 Rencana Asuhan Keperawatan. Kajarta : EGC

Mochtar, Rustam. Prof. DR. 1989. Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi. Edisi I.

Jakarta : EGC

Prawiroharjo, Sarwono. 1976. Ilmu Kebidanan. Jakarta : yayasan Bina Pustaka

Chamberlain, Geofferey. 1994. Obstetrik dan Ginekologi Praktis. Jakarta : Widya Medika

Ledewig. W. Patricia. 2005. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir.

Jakarta :EGC

Manumba, Ida Bagus. 1993. Penuntun Kepanitraan Klinik Obstetrik dan Ginekologi

Jakarta : EGC

Oxorn, Harry. 1990. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan . Yayasan

Esentia Medika

Heller, Luz 1991. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta : EGC

About these ads
Komentar
  1. isnaini mengatakan:

    Assalamualaikum..
    Sebelumnya terima kasih atas sharing informasinya.. sangat berguna sekali..
    Istri saya sedang hamil 34 minggu, dan memiliki riwayat PDA
    PDA tersebut sudah di ligasi (dengan cara diikat) melalui operasi di RS Harapan Kita tahun 2007 lalu.
    Awal bulan ini kami melakukan check-up ke RS Harapan Kita dengan EKG dan Echo, dan hasilnya PDA yang pernah dioperasi sebelumnya masih dalam keadaan baik dan normal, kemudian kami konsultasi dengan dokter jantung yang memeriksa untuk menanyakan proses kelahiran bayi nantinya.
    keterangan dari dokter jantung hanya menyebutkan bahwa kondisi sekarang sudah normal dan proses persalinan disarankan untuk tidak meneran.
    Keterangan ini kemudian di-interpretasikan oleh dokter kandungan di RSIA Hermina bahwa proses persalinan nantinya harus cesar.
    Mohon bantuan pendapat dari kakak apakah kondisi tersebut masih memungkinkan untuk melahirkan secara normal..
    Terima kasih banyak sebelumnya atas sharing informasinya..

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s