ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN KEHAMILAN GEMELLI

Posted: Oktober 21, 2010 in askeb IV, askeb IV patologi
Tag:, , , ,

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ). Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.

Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.

Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi, maka dari laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar cenderung meningkat. Bahkan sekarang telah ada hamil kembar lebih dari 6 janin (Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998).

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara, angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia yang terendah di Jepang.

Faktor umur, makin tua makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun. Paritas, pada primipara 9,8 per 1000  dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan. Keturunan, keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

BAB II

LANDASAN TEORI

  1. A. PENGERTIAN

Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin.

Kehamilan kembar adalah dua atau lebih janin yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.

  1. B. FREKUENSI

Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal :

  1. gemelli (2)                      1   :  89
  2. triplet (3)                       1   :  892
  3. duadruplet (4)            1     :  89 3
  4. duintuplet (5)             1 :    89 4
  5. sextuplet (6)           1     :    89 5

Menurut penelitian Ereulich (1930) pada 120 juta persalinanmemperoleh angka kejadian kehamilan ganda : gemelli  1 : 85  ; triplet 1 : 7.629 ; duardriplet 1 : 670.743 dan duantuplet  1 : 41.600.000.

Bangsa mempengaruhi kehamilan ganda ; di Amerika Serikat lebih banyak dijumpai pada wanita negro dibandingkan kulit putih. Angka  tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandai dan terendah di Jepang.

Faktor umur  : makin tua umur makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan munurun lagi setelah berumur 40 tahun.

Paritas :pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) baik jadi 18,9 per 1000 persalinan.

Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal,namun dapat pula secara maternal.

  1. C. JENIS GEMELLI
  2. Gemelli dizigotik  =  kembar dua telur , heterolog, biovuler dan praternal :

Kedua telur berasal dari :

  1. 1 ovarium dan daridua folikel de graff;
  2. 1 ovurium dan dari 1 folikelde graff;
  3. 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

2.  Gemelli monozigotik  =  kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik dapat terjadi karena :

  1. Satu telur dengan 2 inti,hambatan  pada tingkat blastula :
  2. Hambatan pada tibgkat segmentasi
  3. Hambatan setelah amnian dibentuk,tetapi sebelum primitive steak.

Perbedaan ciri,  sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan zigotik (satu telur dan dua telur):

Perbedaan kembar monozigot kembar dizigot
Plasenta 1 (70%) 

2 (30%)

2 (_+ 100%) 

 

Khorium 1(70%) 

2 (30%)

2 (_+ 100%)
Amnion 1 (70%) 

2 (30%)

2 (_+ 100%)
Tali  pusat 2 2
Sirkulasi  darah janin Bersekutu Terpisah
Jenis  kelamin Sama Sama atau tidak
Kupa  dan sifat Sama Agak berlainan
Mata, kuping, gigi, kulit Sama Berbeda
Ukuran  antropologik Sama Berbeda
Sidik  jari Sama Berbeda
Cara  pegangan bisa sama 

Bisa satu kidal

Yang lain kanan

sama,bisa dua 

duanya kanan

 

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik,dan dua pertiga lainnya adalah dizigotik.

  1. Conjoined  twins, superfekkundasi  2  superfetasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu dengan yang lainnya.misalnya torakopagus (dada dengan dada),abdominopagus (perlengketan antara kedua abdomen)kraniopagus (kedua kepala)dan sebagainya.banyak kembar siam telah dapat dipisahkan setara  operatif dengan berhasil.

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.hal ini dilaporkan oleh archer (1910)seorang wanita kulit putihmelakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria negro melahirkan bayi kembar : satu bayi putih dan satu bayi negro (mulato).

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingguatau bulan setelah kehamilan pertama.belum pernah dibuktikan pada manusia,namun dapat ditemukan pada kuda.

  1. D. ETIOLOGI

Etilogi Gemelli

1.  Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan 2 telur

2.  Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

3.  Faktor keturunan

4.  Faktor yang lain belum diketahui

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga obat klomit dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan  pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada  fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada   kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan  disini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.

  1. E. TANDA DAN GEJALA

Gemelli

  1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
  2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
  3. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
  4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
  5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.
  1. F. PATOFISISOLOGI

kehamilan kembar

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan

  1. G. PERTUMBUHAN JANIN KEMBAR
    1. Berat  badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.
    2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000 gr.
    3. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih  antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.
      1. a. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

b. Karena itu  janin yang satu daapt terganggu pertumbuhannya dan menjadi  monstrum seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

c.  Dapat terjadi sondroma transfusi fetal : pada janin yang dapt darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia.

  1. Pada kehamilan kembar dizigotik
    1. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
    2. Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.
  1. H. LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah :

  1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).
  2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
  3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
  4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
  5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
  6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
  7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).
  1. I. DIAGNOSIS

Kehamilan Kembar

  1. Anamnesa
    1. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan
    2. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
    3. Uterus terasa lebih cepat membesar
    4. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.
    5. Inspeksi dan palpasi
      1. Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa.
      2. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
      3. Banyak bagian-bagian kecil teraba
      4. Teraba 3 bagian besar janin
      5. Teraba 2 balotemen
      6. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10.

  1. Rontgen foto abdomen, kelihatan 2 janin.
  2. Ultrasonografi: kelihatan 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I.
  3. Elektrokardiogram fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
  4. Reaksi kehamilan : karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka HCE akan tinggi ; jadi reaksi kehamilan titrasi bisa positif kadang-kadang sampai 1/200. hal ini dapat meragukan dengan malahidatidosa.
  1. J. PENANGANAN DALAM KEHAMILAN

Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu ; sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.

Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.

Penanganan dalam Kehamilan Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998)

  1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
  2. Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
  3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
  4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

GEMELLI TERHADAP Ny. S G1P0A0 UK 37 minggu

DI BPS HANDAYANI 15 A METRO PUSAT

TAHUN 2009

  1. I. Data Subyektif
    1. A. Pengkajian

Pada tanggal 27-11-2009 pukul 14.00 WIB

  1. Identitas

Nama isteri  : Ny. Salwa                     Nama suami : Tn. Fadhil

Umur           : 24 tahun                        Umur             : 24 tahun

Agama         : Islam                             Agama           : Islam

Suku            : Lampung                       Suku              : Lampung

Pendidikan  : SMA                             Pendidikan    : SMA

Pekerjaan     : IRT                               Pekerjaan       : Wiraswasta

Alamat         : Jl. Nurul Iman               Alamat          : Jl. Nurul Iman

15 A Metro Pusat                                 15 A Metro Pusat

  1. Keluhan utama

Ibu ingin memeriksakan kehamilannya

  1. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 14 tahun. Siklus 30 hari. Teratur. Lama 7 hari. Sifat darah encer. Bau amis. Tidak ada fluor albus. Tidak dismenorroe.

HPM 11 Maret 2009. HPL 18 Desember 2010

  1. Riwayat kehamilan ini.

Riwayat ANC

ANC sejak umur kehamilan 10 minggu. ANC di BPS Handayani

Frekuensi :  Trimester I       3          kali

Trimester II     2          kali

Trimester III    2          kali

  1. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir

Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 18x dalam 24 jam.

6.   Riwayat kehamilan, persalinan,dan nifas yang lalu.

G1 P0 Ab0 Ah0

Hamil 

Ke

Persalinan Nifas
Tgl lahir UK Jenis persalinan Penolong Komplikasi JK BB Laktasi Kompli kasi
Ibu Bayi
1 Hamil saat ini
2
3
  1. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No Jenis kontrasepsi Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
1 Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
  1. Riwayat kesehatan : Ibu mempunyai riwayat keturunan kembar
  1. Pengetahuan Ibu tentang kehamilan ini : :Ibu mengetahui kehamilannya kembar dan usia kehamilannya 37 minggu
  2. Psikologis : Ibu menerima kehamilan ini
    1. II. Data Obyektif
    2. Keadaan umum : baik          Kesadaran : composmentis
    3. Tanda-tanda vital

TD               : 120/80 mmHg

RR               : 20 ×/menit

Temp            : 36,5 ºC

Nadi             : 80 ×/menit

  1. Inspeksi
    1. Mamae                            : Simetris, hiperpigmentasi aerola mamae, tidak ada benjolan yang abnormal, colostrum sudah keluar
    2. Perut                               : Pembesaran perut melebihi usia kehamilan biasa, teraba 3 bagian besar, dan terdapat striae gravidarum
    3. Genetalia                         : Pada vulva dan vagina tidak ada varises maupun oedema, tidak ada luka cedera dan peradangan pada perineum.
    4. Palpasi
      1. Leopold I        :  TFU 3 jari bawah px, pada fundus teraba 2 bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong.

MC. Donald   :  38 cm (pada pemeriksaan leopold I)

TBJ                 :  (TFU-11) × 155

:  (38-11) × 155

:  4.185 gram

  1. Leopold II      :  Pada perut bagian kiri dan kanan teraba lebar dan memberikan rintangan yang besar berarti punggung.
  2. Leopold III     :  Bagian terendah janin teraba 2 balotemen, bulat, dan keras yang berarti kepala.
  3. Leopold IV     :  Bagian terendah sudah masuk PAP.
  4. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat, puctum maximum di bawah pusat sebelah kiri dan kanan, pada janin pertama DJJ terdengar 136 ×/menit di sebelah kiri dan pada janin kedua DJJ 140 ×/menit di sebelah kanan.

  1. Perkusi

Reflek patela ada (+)

  1. Pemeriksaan penunjang

Pada USG tampak 2 janin dan dua jantung yang berdenyut.

  1. III. Assesment
    1. Diagnosis Kebidanan

Seorang Ibu 24 tahun G1P0A0 UK 37 minggu intrauterin, ganda, hidup, DJJ (+)

  1. Masalah

Tidak ada

  1. Kebutuhan

KIE tentang kehamilan gemelli, KIE tentang persalinan

  1. Diagnosis Potensial

Kehamilan kembar potensial terjadi eklamsi dan solusio plasenta

  1. Masalah Potensial

Tidak ada

  1. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
  2. Mandiri

Tidak ada

  1. Kolaborasi

Tidak ada

  1. Merujuk

Merujuk Ibu ke RSP Metro Jaya

  1. IV. Planning
  2. Memberitahukan kepada ibu bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, keadaan ibu dan janin saat ini baik, TD=120/80 mmHg, N=80x/menit, DJJ kanan=140x/menit, DJJ kiri=136x/menit

Ibu merasa lega dan tenang

  1. Menjelaskan kepada Ibu tanda-tanda persalinan yaitu kontaksi 3x-4x dalam 10 menit durasi 30-40 detik, keluar lendir darah, ketuban pecah. Jika terjadi segera hubungi tenaga kesehatan terdekat.

Ibu mengerti tanda-tanda persalinan yang dijelaskan bidan

  1. Menjelaskan kepada Ibu bahwa meskipun saat ini kondisi Ibu baik namun  kehamilan kembar lebih berisiko eklamsi maupun solusio plasenta yang bisa membahayakan kondisi Ibu sendiri maupun kondisi janian.

Ibu merasa cemas setelah mendengar penjelasan bidan

  1. Memberikan dukungan emosional kepada Ibu dan menjelaskan bahwa kondisi eklamsi dan solusio plasenta bisa diantisipasi, apalagi kondisi Ibu saat ini baik-baik saja. Menyarankan Ibu untuk tetap tenang dan banyak beristirahat.

Ibu merasa lebih tenang

  1. Menjelaskan kepada Ibu untuk mempersiapkan biaya persalinan, pakaian ganti, kain, handuk, baju bayi, topi bayi saat persalinan.

Ibu sudah meyiapkan biaya persalinan.

  1. Menyarankan kepada Ibu untuk dirujuk ke RSP Metro Jaya yang mempunyai fasilitas PONEK dan Dokter Spesialis Kandungan.

Ibu bersedia dirujuk ke RSP Metro Jaya.

  1. Merujuk Ibu dengan pendampingan ke RSP Metro Jaya.

BAB III

DAFTAR PUSTAKA

Mochtar R, 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi ke-2, EGC : Jakarta

Oxorn Harry, 1996. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan, yayasan Essentia Medica : Yogyakarta

Winkjosastro H, 1999. Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta

http://9reen.wordpress.com/2007/06/30/kehamilan-kembar/

http://info.g.excess.com/id/Askeb_%28Asuhan_Kebidanan%29/kehamilan gemelli%29_Dalam_Kehamilan.info

http://ayurai.wordpress.com/2009/04/05/gemelli-dengan-partus-prematurus-imminens/

http://www.scribd.com/doc/19704472/KEHAMILAN-GEMELLI

About these ads
Komentar
  1. yelyta mengatakan:

    5kasih ya mba… blognya ngebantu bgt nie bwt bikin askeb

  2. makasihhhhhhhhhhh buanyakkkkkkkkk

  3. Indy Kusuma mengatakan:

    Assalamualaikum wr wb….
    hmmm terima kasih yaa mba dgn blog niy..
    bisa membantu indy untuk seminar..
    alhmdllh semoga indy bisaa.. amiiinn yaa ALLAH..
    doa’n yaa mba ??

    • khanzima mengatakan:

      Wa’alaikumsalam wr wb…
      sama sama indy… alhamdulillah bersyukur bgt kl bs membantu indy…
      sukses y buat seminarnya, smg dberi kemudahan dan kelancaran,,
      jgn takut pada hasil nya nanti tapi fokus aj pada prosesnya…
      Allah pasti tahu… smangat ya ndy… ;-)

  4. Dhea Anggunia mengatakan:

    Makasih bgt y?
    membantu bgt deh

  5. ulfi (@upyphy) mengatakan:

    mba” kalaw askeb gemelinya bisa di krimkn tdk?mhon bntuanya yahhhh/………..

  6. […] PDF File Name: Asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan kehamilan gemelli Source: khanzima.wordpress.com » DOWNLOAD « […]

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s