Tulisan terkirim dikaitan (tagged) ‘tinjauan pustaka’

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Sifilis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Treponema pallidum,  yang menyerang manusia, bersifat kronis, sistemik dan dapat mengenai semua bagian tubuh, dapat bersifat laten selama bertahun-tahun, menular serta dapat diobati. Sifilis kongenital adalah sifilis yang ditularkan oleh ibu kepada janinnya secara intra uterin. Nama lainnya adalah lues connate, syphilis connata, venereal, penyakit raja singa.

Pada abad ke-15, sifilis merupakan wabah di Eropa, tapi sesudah tahun 1860, morbiditas penyakit ini menurun dengan cepat. Selama perang dunia ke II, insiden sifilis meningkat dan mencapai puncaknya pada tahun 1946, dan setelah ditemukan penisilin menurun dengan cepat. Di Eropa dan Amerika Serikat insiden sifilis kongenital pada umumnya menurun sekitar tahun 1970 sampai awal 1980, namun dalam beberapa tahun terakhir tampak adanya peningkatan insiden sifilis kongenital. Peningkatan ini diduga berkaitan dengan peningkatan insiden primer dan sekunder pada wanita usia subur yang berumur 15-29 tahun. Di samping itu, sifilis congenital merupakan penyebab 20-30% kematian bayi perinatal.2

Gambaran klinis sifilis kongenital dibagi menjadi sifilis kongenital dini (timbul sebelum usia 2 tahun), serta sifilis kongenital lanjut (timbul setelah usia 2 tahun). Hampir semua kasus sifilis didapat melalui kontak seksual langsung dengan lesi dari individu yang terjangkit sifilis aktif primer ataupun sekunder. Sifilis dapat ditransmisikan secara kongenital dari ibu yang terinfeksi melalui plasenta ke janin. Transmisi lain yang mungkin namun jarang terjadi termasuk transfusi darah, kontak personal non seksual, inokulasi langsung yang tidak disengaja. Prinsip pengobatan sifilis kongenital adalah penggunaan penisilin sebagai obat pilihan, baik pada ibu hamil maupun pada bayi. Pengamatan pasca pengobatan pada bayi dilakukan secara bertahap, biasanya pada usia 2, 4, 6, 12 dan 15 bulan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

  1. A. Definisi

Sifilis kongenital adalah penyakit yang didapatkan janin dalam uterus dari ibunya yang menderita sifilis.3 Infeksi sifilis terhadap janin dapat terjadi pada setiap stadium sifilis dan setiap masa kehamilan. Dahulu dianggap infeksi tidak dapat terjadi sebelum janin berusia 18 minggu, karena lapisan Langhans yang merupakan pertahanan janin terhadap infeksi masih belum atrofi. Tetapi ternyata dengan mikroskop elektron dapat ditemukan Treponema pallidum pada janin berusia 9-10 minggu.

Sifilis kongenital dini merupakan gejala sifilis yang muncul pada dua tahun pertama kehidupan anak, dan jika muncul setelah dua tahun pertama kehidupan anak disebut dengan sifilis kongenital lanjut.

  1. B. Epidemiologi

Sifilis terdistribusi di seluruh dunia, dan merupakan masalah yang utama pada Negara berkembang. Dilihat dari usia, kasus sifilis banyak ditemukan pada orang dengan rentang usia 20-30 tahun. Empat puluh persen wanita hamil dengan sifilis dini yang tidak diobati, akan mengakibatkan penularan pada janin.

  1. C. Etiologi

Pada tahun 1905 penyebab sifilis ditemukan oleh Sshaudinn dan Hoffman ialah Treponema pallidum, yang termasuk ordo Spirochaetales, familia Spirochaetaceae dan genus Treponema. Bentuk seperti spiral teratur, panjangnya antara 6-15 um, lebar 0,15 um, terdiri empat dari delapan sampai dua puluh empat lekukan. Gerakannya berupa rotasi sepanjang aksis dan maju seperti gerakan pembuka botol. Membiak secara pembelahan melintang, pada stadium aktif terjadi setiap tiga puluh jam. Pembiakan pada umumnya tidak dapat dilakukan di luar badan. Di luar badan kuman tersebut cepat mati, sedangkan dalam darah untuk transfuse dapat hidup tujuh puluh dua jam.

Penularan sifilis dapat melalui cara sebagai berikut :

  1. Kontak langsung :
    1. sexually tranmited diseases (STD)
    2. non-sexually
    3. Transplasental, dari ibu yang menderita sifilis ke janin yang dikandungnya.
  2. Transfusi : Syphilis d’ emblee, tanpa primer lesi
  3. D. Klasifikasi

Menurut World Health Organization (WHO) secara garis besar sifilis dapat dikelompokkan sebagai berikut :

1. Sifilis kongenital (bawaan)

2. Sifilis akuisita (didapat)

Sifilis kongenital dapat berbentuk :

1. Sifilis kongenital dini (timbul pada umur kurang dari 2 tahun)

2. Sifilis kongenital lanjut/tarda (timbul setelah umur lebih dari 2 tahun)

E.  Patogenesis

Sifilis dapat ditularkan oleh ibu pada waktu persalinan, namun sebagian besar kasus sifilis kongenital merupakan akibat penularan in utero. Resiko sifilis kongenital berhubungan langsung dengan stadium sifilis yang diderita ibu semasa kehamilan. Lesi sifilis congenital biasanya timbul setelah 4 bulan in utero pada saat janin sudah dalam keadaan imunokompeten. Penularan inutero terjadi transplasental, sehingga dapat dijumpai Treponema pallidum pada plasenta, tali pusat, serta cairan amnion.

Treponema pallidum melalui plasenta masuk ke dalam peredaran darah janin dan menyebar ke seluruh jaringan. Kemudian berkembang biak dan menyebabkan respons peradangan selular yang akan merusak janin. Kelainan yang timbul dapat bersifat fatal sehingga terjadi abortus atau lahir mati atau terjadi gangguan pertumbuhan pada berbagai tingkat kehidupan intrauterine maupun ekstrauterin.

  1. F. Gambaran Klinis

Berdasarkan gambaran klinisnya, sifilis kongenital dapat dibagi menjadi sifilis kongenital dini, sifilis kongenital lanjut dan stigmata. Dianggap sifilis kongenital dini jika timbul pada anak di bawah usia 2 tahun dan sifilis kongenital lanjut bila timbul di atas 2 tahun. Sigmata adalah jaringan parut atau deformitas yang terjadi akibat penyembuhan dua stadium tersebut.

  1. Sifilis kongenital dini

Gambaran klinis sifilis kongenital dini sangat bervariasi, mengenai berbagai organ dan menyerupai sifilis stadium II. Karena infeksi pada janin melalui aliran darah maka tidak dijumpai kelainan sifilis primer. Pada saat lahir bayi dapat tampak sehat dan kelainan timbul setelah beberapa minggu, tetapi dapat pula kelainan ada sejak lahir.

Pada bayi dapat dijumpai kelainan berupa kondisi berikut :

a. Pertumbuhan intrauterine yang terlambat

b.Kelainan membrane mukosa :

Mucous patch dapat ditemukan di bibir, mulut, farings, laring dan mukosa genital. Rinitis sifilitika (snuffles) dengan gambaran yang khas berupa cairan hidung yang mula-mula encer tetapi kemudian menjadi pekat, purulen dan hemoragik. Hidung menjadi tersumbat sehingga menyulitkan pemberian makanan.

c.  Kelainan kulit, rambut dan kuku

Dapat berupa makula eritem, papula, papuloskuamosa dan bula. Bula dapat sudah ada sejak lahir, tersebar secara simetris, terutama pada telapak tangan dan telapak kaki. Makula, papula atau papulomatous tersebar secara generalisata dan simetris. Di daerah yang lembab papula menjadi erosif dan membasah atau menjadi hipertrofik (kondiloma lata). Pada kasus yang berat tampak kulit menjadi keriput terutama pada daerah muka sehingga bayi tampak seperti orang tua. Rambut jarang dan kaku, alopesia areata terutama pada sisi dan belakang kepala. Alopesia dapat juga mengenai alis dan bulu mata. Onikosifilitika disebabkan oleh papula yang timbul pada dasar kuku dan menyebabkan kuku menjadi terlepas. Kuku baru yang tumbuh berwarna suram, tidak teratur dan menyempit pada bagian dasarnya.

  1. Kelainan tulang

Pada 6 bulan pertama, osteokondritis, periostitis, dan osteitis pada tulang-tulang panjang merupakan gambaran yang khas. Perubahan yang paling mencolok tampak pada daerah pertumbuhan tulang di dekat epifisis. Epifisis membesar, garis epifisis melebar dan tidak teratur. Pada batas metafisis dengan garis kartilago epifisis, tampak daerah kalsifikasi yang densitasnya meningkat dan tidak teratur sehingga pemeriksaan sinar X memberikan gambaran seperti gigi gergaji. Pseudoparalisis pada anggota gerak disebabkan oleh pembengkakan periartikular dan nyeri pada ujung-ujung tulang sehingga gerakan menjadi terbatas. Osteokondritis dapat dilihat pada pemeriksaan dengan sinar X setelah 5 minggu sedangkan periostitis setelah 16 minggu. Tanda-tanda osteokondritis menghilang setelah 6 bulan tetapi periostitis menetap dan menjadi lebih jelas.

  1. Kelainan kelenjar getah bening : terdapat limfadenopati generalisata
    1. Kelainan alat-alat dalam : hepatomegali, splenomegali, nefritis, nefrosis, pneumonia
    2. Kelainan mata : Korioretinitis, glaukoma dan uveitis
      1. Kelainan hematologi : anemia, eritroblastemia, retikulositosis, trombositopenia, diffuse intravascular coagulation (DIC)
      2. Kelainan susunan saraf pusat : meningitis sifilitika akut yang bila tidak diobati secara adekuat akan menimbulkan hidrosefalus, kejang dan mengganggu perkembangan intelektual1
      3. Sifilis kongenital lanjut

Sifilis ini biasanya timbul setelah umur 2 tahun, lebih dari setengah jumlah penderita tanpa manifestasi klinik, kecuali tes serologis yang reaktif. Titer serologis sering berfluktuasi, sehingga jika dijumpai keadaan demikian, dapat diduga suatu sifilis kongenital. Gambaran klinis dari sifilis kongenital dapat di bedakan dalam 2 tipe :4

a. Inflamasi sifilis kongenital lanjut

Pada keadaan ini yang paling pentig adalah adanya lesi kornea, tulang, dan sistem saraf

pusat. Dapat dijumpai kelainan sebagai berikut :

1. Kornea : Keratitis Intersisial

Biasanya terjadi pada umur pubertas, dan terjadi bilateral. Pada kornea timbul pengaburan menyerupai gelas disertai vaskularisasi sklera. Keadaan ini dimulai dengan peradangan perikorneal berat dan kemudian berlanjut dengan perselubungan difus kornea oleh bayangan putih tanpa adanya ulserasi pada permukaan kornea, terjadi pada 20-50 % kasus sifilis kongenital lanjut.

2. Tulang : Perisynovitis (Clutton’s joint)

Mengenai kedua lutut, yang akan mengakibatkan terjadinya bengkak tanpa nyeri yang simetris.

3. Sistem saraf pusat

Lesi pada sistem saraf pusat dapat terjadi pada sifilis kongengital lanjut. Biasanya yang menjadi tanda lesi SSP pada sifilis kongenital adalah dengan adanya kelemahan umum (generalized paresis) dan renjatan.

b. Stigmata sifilis kongenital

Lesi sifilis kongenital dini dan lanjut dapat sembuh serta meninggalkan parut dan kelainan yang khas. Parut dan kelainan demikian disebut dengan stigmata sifilis kongenital,akan tetapi  hanya sebagian penderita yang menunjukkan gambaran tersebut.Ditemukannyastigmata ini dapat menjadi salah satu pegangan unuk menegakkan diagnosis sifilis kongenital.Pada stigmata sifilis  kongenital, hal penting yang perlu diperhatikan adalah adanya trias Hutchinson, yaitu :4

1. Perubahan pada gigi insisivus menjadi datar dan seperti gergaji

2. Opasitas kornea (kornea ditutupi kabut berwarna putih) tanpa ilserasi permukaan kornea.

3. Ketulian karena ganguan nervus akustikus (N.VIII). Ketulian biasanya terjadi mendekati masa pubertas, tetapi kadang-kadang terjadi pada umur pertengahan.

Selain itu ditemukan pula kelainan sebagai berikut :

1. Neurosifilis

Dapat juga menunjukkan kelainan seperti manifestasi sifilis yang didapat. Tabes dorsalis agak jarang dibandingkan dengan sifilis yang didapat, paresis lebih sering terjadi dibandingkan dengan sifilis yang didapat, paresis lebih sering terjadi dibandingkan pada orang dewasa. Kejang juga sering terjadi pada kasus sifilis kongenital ini.

2. Tulang dan palatum

Terjadi sklerosis, sehingga tulang kering menyerupai pedang (sabre), tulang frontal yang menonjol, atau dapat juga terjadi kerusakan akibat gumma yang menyebabkan destruksi terutama pada septum nasi atau pada palatum durum. Perforasi palatum dianggap terjadi pada sifilis kongenital.

3. Gigi molar Mulberry (Mulberry’s molar)

Biasanya pada molar I dan muncul pada usia 6 tahun, merupakan gambaran gigi yang hiperplastik dengan permukaan oklusal yang mendatar (flattening) serta diliputi oleh serbukan yang menandakan kerapuhan gigi.

4. Sifilis rinitis infantil dan nasal chondritis

Fisura di sekitar rongga mulut dan hidung disertai ragade yang disebut sifilis rinitis infantil. Nasal chondritis merupakan kelainan yang disebabkan oleh pendataran tulang pembentuk hidung, gambaran ini biasa disebut dengan saddle nose.3,4,8

  1. G. Diagnosis

Diagnosis pasti pada sifilis kongenital ditegakan dengan identifikasi T.pallidum. Selain itu, sifilis kongenital dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan antepartum dan pada bayi lahir mati. Untuk pemeriksaan pada janin dapat digunakan ultrasonografi (USG). Pada pemeriksaan USG dapat dijumpai penebalan kulit, penebalan plasenta, hepatosplenomegali dan hidramnion. Pemeriksaan ini dilengkapi dengan pemeriksaan cairan amnion untuk mencari adanya treponema. Identifikasi T. pallidum dengan pemeriksaan mikroskop lapagan gelap atau imunofluoresensi dapat dilakukan apabila dijumpai secret hidung, mucous patches, lesi vesiko bulosa atau kondiloma lata. Namun, cara konvensional untuk pengambilan specimen tidak sensitive dan merupakan prosedur invasive, sehingga sulit dilakukan dan hanya dilakukan pada bayi dengan lesi luas. Selain itu, terdapat beberapa kendala yang menyebabkan identifikasi T.pallidum sulit dilakukan untuk menegakkan diagnosis sifilis kongenital, yaitu :

a) T.pallidum bersifat tidak dapat dibiakkan dan sulit ditemukan pada spesmen klinis

b) Analisis serologic pada bayi rumit oleh adanya antibody maternal yang didapat transplasental

c) Sebagian besar bayi sakit yang hidup tidak menunjukkan adanya tanda infeksi

Untuk menegakkan diagnosis klinis sifilis kongenital, saat ini di AS digunakan dua criteria, yaitu kriteria dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) yang direvisi dan kriteria Kaufman yang dimodifikasi.

1)      Kriteria Kaufman yang dimodifikasi.

  • Pasti (definite)

Dijumpai T.pallidum pada pemeriksaan mikroskop lapangan gelap atau pemeriksaan histologik

  • Sangat Mungkin (probable)

1. Peningkatan titer VDRL dalam waktu 3 bulan atau tes serologic untuk sifilis (TSS) reaktif yang tidak berubah menjadi non reaktif dalam waktu 4 bulan

2. Satu kriteria mayor atau dua minor dan disertai TSS reaktif atau tes FTA reaktif

3. Satu kriteria mayor dan satu kriteria minor

  • Kriteria mayor berupa kondiloma lata, osteokondritis, periostitis, rhinitis, rhinitis hemoragik
  • Kriteria minor berupa fisura pada bibir, lesi kulit, mucous patch, hepatomegali,splenomegali, limfadenopati generalisata, kelainan SSP, anemia hemolitik, sel cairan serebrospinal (CSS) >20, protein >100.2

2)      Kriteria CDC yang di revisi

  • Pasti (confirmed)

Diijumpai T. Pallidum pada pemeriksaan mikroskop lapangan gelap

  • Tersangka (presumtive)

1. Semua bayi yang ibunya menderita sifilis tanpa pengobatan atau mendapat pengobatan tidak adekuat selama kehamilan

2.  Semua bayi dengan TSS reaktif dan satu dari keadaan di bawah ini :

- Gambaran sifilis kongenital pada pemeriksaan fisik

- VDRL CSS reaktif/ hitung sel CSS ≥ 5/protein CSS ≥ 50 diluar sebab lain.

- Tes FTA-abs-19S-antibodi IgM reaktif

3.  Bayi lahir mati (syphilitic stillbirth)

Kematian janin setelah umur kehamilan 20 minggu atau berat janin ≥500 gram pada wanita yang menderita sifilis tanpa pengobatan atau memperoleh pengobatan tidak adekuat saat melahirkan.

  1. H. Penatalaksanaan

Pengobatan sifilis kongenital terbagi menjadi pengobatan pada ibu hamil dan pengobatan pada bayi. Penisilin masih tetap merupakan obat pilihan untuk pengobatan sifilis, baik sifilis didapat maupun sifilis kongenital. Pada wanita hamil, tetrasiklin dan doksisiklin merupakan kontraindikasi. Penggunaan sefriakson pada wanita hamil belum ada data yang lengkap. Pengobatan sifilis pada kehamilan di bagi menjadi tiga, yaitu :

1) Sifilis dini (primer, sekunder, dan laten dini tidak lebih dri 2 tahun).

Benzatin penisilin G 2,4 juta unit satu kali suntikan IM, atau penisilin G prokain dalamaquadest 600.000 unit IM selama 10 hari.

2) Sifilis lanjut (lebih dari 2 tahun, sifilis laten yang tidak diketahui lama

infgeksi, sifilis kardiovaskular, sifilis lanjut benigna, kecuali neurosifilis)

Benzatin penisilin G 2,4 juta unit, IM setiap minggu, selama 3 x berturut-turut, atau dengan penisilin G prokain 600.000 unit IM setiap hari selama 21 hari.

3) Neurosifilis

Bezidin penisilin 6-9 MU selama 3-4 minggu. Selanjutnya dianjurkan pemberian benzil penisilin 2-4 MU secara IV setiap 4 jam selama 10 hari yang diikuti pemberian penisilin long acting, yaitu pemberian benzatin penisilin G 2,4 juta unit IM sekali seminggu selama 3 minggu, atau penisilin G prokain 2,4 juta unit IM + prebenesid 4 x 500 mg/hari selama 10 hari yang diikuti pemberian benzatin penisilin G 2,4 juta unit IM sekali seminggu selama 3 minggu.

Terdapat beberapa kriteria yang harus dipenuhi pada pengobatan sifilis kongenital menurut CDC tahun 1998. pengobatan harus diberikan pada bayi :

a) Menderita sifillis kongenital yang sesuai dengan gambaran klinik, laboratorium dan/radiologik,

b) Mempunyai titer test nontreponema ≥ 4 kali dibanding ibunya

c) Dilahirkan oleh ibu yang pengobatannya sebelum melahirkan tidak tercatat, tidak

diketahui, tidak adekuat atau terjadi ≤ 30 hari sebelum persalinan.

d) Dilahirkan oleh ibu seronegatif yang diduga menderita sifilis

e) Titer pemeriksaan nontreponema meningkat ≥ 4 kali selama pengamatan.

f) Hasil tes treponema tetap reaktif sampai anak berusia 15 bulan, atau

g) Mempunyai antibodi spesifik IgM antitreponema.

Selain itu, juga dipertimbangkan pengobatan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita sifilis dan diobati selama kehamilannya namun bayi tersebut selanjutnya tidak bisa diamati.  Pengobatan sifilis kongenital tidak boleh ditunda dengan alasan menunggu diagnosis pasti secara klinis atau serologik. Dengan pengobatan dengan Aqueous penisilin bergantung usia bayi. Pada usia ≤ 1 minggu, diberikan tipa 12 jam, usia 1 minggu – ≤ 4 minggu diberikan tiap 8 jam, dan setelah usia 4 minggu diberikan tipa 6 jam.2

  1. 1. Pengobatan sifilis kongenital menurut CDC tahun 1998
  • Bayi dengan sifilis kongenital, ibu dengan/ tanpa sifilis

Penisilin G prokain 50.000 unit/kgBB IM/IV selama 10-14 hari.

  • Bayi normal

a)      Ibu sifilis dini dan/atau tanpa terapi atau terapi tidak tercatat diberikan :

Aqueous penisilin G 50.000 unit/kgBB IV selama 10-14 hari, atau penisilin

prokain G 50.000 unit/kgBB IM, 10-14 hari usia (usia ≤ 4 minggu), atau

benzatin penisilin G 50.000 unit/kgBB IM, dosis tunggal

b)      Ibu sifilis laten lanjut, atau

c)      Ibu mendapat terapi eritromosin atau obat selain penilin, atau

d)     Ibu mendapat terapi adekuat ≤ 4 minggu sebelum persalinan, atau

e)      Ibu mendapat terapi adekuat > 1 bulan sebelum persalinan, titer non treponema tidak

turun 4 kali lipat, diberikan : Benzatin penisilin 50.000 unit/kgBB IM, dosis tunggal

f)       Ibu mendapat terapi adekuat > 1 bulan sebelum persalinan, titer nontreponema turun 4 kali lipat, dilakukan : Pengamatan klinis dan serologik, atau benzatin penisilin G 50.000 unit/kgBB IM, dosis tunggal bila pengamatan tidak memungkinkan

g) Ibu mendapat terapi adekuat sebelum kehamilan dan titer stabil (VDRL≤ 1:2) selama kehamilan, dilakukan : Pengamatan klinis dan serologic. Menurut CDC 1998, diluar masa neonatus, anak yang didiagnosis sifilis congenital harus diperiksa CSS untuk menyingkirkan neurosifilis dan menentukan sifilis congenital atau sifilis didapat. Semua anak yang diduga menderita sifilis kongenital atau dengan kelainan neurologik diberikan aqueous penisiline G 50.000 unit/kgBB IV/IM tiap 4-6 jam selama 10-14 hari. Pemberian penisilin prokain tidak dianjurkan.

  1. 2. Pengobatan alternatif untuk pasien alergi penisilin

Bila alergi terhadap penisilin, sebagai obat alternatif diberikan obat tetrasiklin dan eritromisin. Tetapi efektifitasnya lebih rendah bila dibandingkan dengan penisilin. Penggunaan sefriakson pada wanita hamil belum ada data yang lengkap.

  1. 3. Pemeriksaan Setelah Pengobatan

Pemeriksaan penderita sifilis dini harus dilakukan, bila terjadi infeksi ulang setelah pengobatan. Setelah pemberian penisilin G, maka setiap pasien harus diperiksa 3 bulan kemudian untuk penentuan hasil pengobatan. Pengalaman menunjukkan bahwa infeksi ulang sering terjadi pada tahun pertama setelah pengobatan. Evaluasi kedua dilakukan 6-12 bulan setelah pengobatan. Penderita yang diberi pengobatan selain penisilin harus lebih sering diperiksa.

a. Semua penderita sifilis kardiovaskuler dan neurosifilis harus diamati bertahun-tahun,termasuk klinis, serologis dan pemeriksaan cairan sumsum tulang belakang dan bila perlu radiologis.

b.  Pada semua tingkat sifilis, pengobatan ulang diberikan bila :

a)  tanda-tanda dan gejala klinis menunjukkan sifilis aktif yang persisten atauberulang.

b) Terjadi kenaikan titer tes nontreponemal lebih dari dua kali pengenceran ganda.

c) Pada mulanya tes nontreponemal dengan titer tinggi (> 1/8) persisten bertahuntahun.

d) Harus dilakukan pemeriksaan cairan sumsum tulang belakang setelah diberi pengobatan, kecuali ada infeksi ulang atau diagnosis sifilis dini dapat ditegakkan.

e) penderita harus diberi pengobatan ulang terhadap sifilis yang lebih dari 2 tahun. Pada umumnya hanya sekali pengobatan ulang dilakukan sebab pengobatan yang cukup pada penderita akan stabil dengan titer rendah.9

  1. I. Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada sifilis kongenital antara lain sebagai berikut :

1. Iktiosis lamellar

Kelainan ini berisfat autosomal resesif, timbul pada waktu lahir. Lokalisasinya lipatan tubuh, batang tubuh dan monomorf. Efloresensinya sisik-sisik besar datar dan bewarna gelap.

2. Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)

Lesi kulit menyeluruh, bula eritematosa, ukuran cukup besar, superficial, dan mudah pecah. Seringkali dijumpai pada bayi. Pada penyembuhan tampak jaringan parut, hal ini disebabkan oleh peran epidermolytic toxin, cleavage plane dalam stratum granulosum sehingga terjadi pengumpulan cairan dalam bula secara pasif.

3. Staphylococcal scarlatiniform eruption

Lesi kulit menyeluruh, berupa macula eritematosa di sekitar bibir, hidung, leher, dan aksila. Kemudian menyebar ke seluruh badan namun

4. Toxic shock syndrome

Kelainan kulit berupa eritroderma yang menyeluruh dapat berbentuk komponen petekie maupun skarlatiform.

5. Malnutrisi (Marasmik-kwashiorkor)

Pada keadaan malnutrisi ini, pada kulit dapat ditemukan hiperpigmentasi, likenifikas, deskuamasi, eskoriasi, dan edema. Pada mukosa mulut timbul erosi, rambut halus, lurus, mudah di lepas, dan muka seperti orang tua.

6. Morbili kongenital

Adanya bercak koplik, yakni bercak kecil sebesar jarum pentul berwarna kemerahan terletak di daerah mukosa di depan gigi molar, ruam berwarna kecoklatan. Di daerah muka, leher, dan bagian tubuh sebelah atas ruam tampak bersatu, sedangkan di tubuhbagian bawah ruam  menyebar

7. Dermatitis seboroik

Karakteristik lesi adanya sisik, kemerahan dengan daerah predileksi muka, kulit kepala dan lipatan kulit, skuamanya berminyak, berwarna kekuningan dengan batas tidak tegas

8. Infantile acne (acne neonatorum)

Secara klinis, akne neonatorum merupakan erupsi polimorf dengan eritema, pustule,

komedo pada pipi13,14,15

  1. J. Pencegahan

Sifilis kongenital adalah penyakit yang dapat dicegah, yaitu melalui deteksi sifilis selama kehamilan. Tindakan utama pada pencegahan sifilis kongenital adalah identifikasi dan pengobatan wanita hamil yang teriinfeksi sifilis, karena pengobatan sifilis pada kehamilan dengan menggunakan penisilin dapat mencegah infeksi kongenital sampai 98%. Tes serologi (VDRL dan TPHA) harus dilakukan pada perawatan kehamilan (prenatal care), yaitu saat kunjungan pertama, sedangkan pada kelompok risiko tinggi, dilakukan pada pemeriksaan ulang pada usia kehamilan 28 minggu dan saat persalinan. Apabila dijumpai hasil tes seropositif, harus diberikan pengobatan. Namun, kehamilan kadang menimbulkan tes nontreponema positif palsu, dan pada keadaan seperti ini dilakukan anamnesis yang rinci, pemeriksaan fisik cermat dan pengamatan serologik. Bila tidak memungkinkan, diberikan terapi, terutama bila titer pada pemeriksaan VDRL > 1:2 pada pemeriksaan pertama.

Bayi dengan test serologik reaktif perlu dilakukan pemeriksaan nontreponema beberapa kali setelah pengobatan sampai diperoleh hasil nonreaktif. Biasanya dilakukan pada usia 2, 4, 6, 12 dan 15 bulan. Pada bayi dengan sifilis kongenital, tes serologik nontreponema biasanya menjadi nonreaktif dalam waktu 12 bulan setelah terapi adekuat. Adanya tes treponema reaktif setelah anak berusia lebih dari 15 bulan, saat anak sudah tidak memiliki antibody maternal, membantu menegakkan diagnosis sifilis kongenital. Hasil serologik CSS yang reaktif 6 bulan setelah terapi sifilis kongenital, merupakan indikasi pengobatan ulang, demikian pula bila titer menetap.

  1. k. Prognosis

Prognosis sifilis kongenital bergantung periode munculnya gejala, kerusakan yang terjadi, dan penatalaksanaan. Semakin dini gejala muncul, semakin banyak jaringan yang rusak dan penatalaksanaan yang kurang tepat maka akan semakin buruk prognosisnya. Kelainan yang ditimbulkan stigmata sifilis kongenital akan menetap, misalnya gigi huchinton, keratitis interstitial, ketulian nervus VIII, dan Clutton’s joint. Meskipun telah diobati, tetapi pada 70% kasus ternyata tes reagin tetap positif.

BAB III

Asuhan Kebidanan Pada ibu Hamil dengan Sífilis Kongenital

DATA SUBJEKTIF

Seorang ibu hamil dengan umur kehamilan 28 minggu hamil anak pertama , mengeluh flu, seperti demam dan pegal-pegal, serta kemerahan pada kaki dan tangan .Ibu mengatakan suaminya menderita sífilis serta belum teratasi .Ibu merasa cemas jika ibu dan bayi yang dikandungnya tertular sífilis. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga dan tidak mengetahui aktivitas suaminya diluar rumah. Ibu khawatir suaminya sering ‘jajan‘ mungkin tidak menyadari kalau dirinya sudah mengidap penyakit sifilis.

DATA OBJEKTIF

1. pemeriksaan fisik

  1. Keadaan umum           : baik               kesadaran        : CM
  2. Status emosional         : stabil
  3. Tanda vital                  :

Tekanan Darah            : 120/90 mmhg

Suhu                            : 37,5 ˚C

Nadi                            : 88 x/menit

Pernafasan                   : 22x/menit

d.  BB/TB                         : 55kg/ 150cm

e. Status Gizi                     :

IMT                             : 55/(1,5)2 = 24,4

LILA                           : 24 cm

e.  Genetalia                      : luka kemerahan dan basah didaerah vagina

f.  Ekstrimitas                    : ruam ditelapak kaki dan tangan

ASSESMENT

  1. Diagnosa Kebidanan

Ny ‘S’ umur 25 tahun G1P0Ab0Ah0 UK : 28 minggu dengan sífilis kongenital

  1. Masalah

Ibu mengatakan cemas bila ibu dan bayi yang dikandungnya tertular sífilis kongenital.

  1. Kebutuhan

- KIE tentang penyakit sifilis  kongenital dalam kehamilan.

- KIE cara penularan sifilis dari ibu ke bayi yang dikandungnya.

  1. Diagnosa potensial

Ibu hamil dengan asma berpotensi terjadi kerusakan kulit,hati,limpa, dan keterbelakangan mental pada bayi.

  1. Masalah potensial

Tidak ada

  1. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
    1. Mandiri

Tidak dilakukan

  1. Kolaborasi

Pemeriksaan laboratorium di Laboratorium ‘CITO’ untuk pemeriksaan kimia darah, ureum,kreatinin,GDS

c. Merujuk

Merujuk ke dr. Ahsanudin SpOg bagian kebidanan Rumah sakit dr. Sarjito untuk pengobatan dan penanganan lebih lanjut.

PLANNING

  1. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan yang dirasakannya yaitu :flu, demam, pegal-pegal, serta kemerahan pada kaki dan tangan merupakan tanda- tanda sifilis

Ibu memahami bahwa keluhan yang dialaminya adalah gejala- gejala sifilis.

  1. Menganjurkan dan menjelaskan pada ibu tentang teknik relaksasi, pengurangan rasa nyeri dan menciptakan lingkungan yang nyaman dengan mengganti alat tenun yang kotor.

Ibu memahami tentang teknik relaksasi, pengurangan rasa nyeri dan menciptakan lingkungan yang nyaman.

3. Menganjurkan ibu untuk banyak minum, memakai pakaian yang tipis dan longgar ,dan melakukan kompres apabila demam dengan menggunakan air hangat di dahi dan lengan.

Ibu mengerti dan bersedia untuk melaksanakan anjuran bidan.

4. Menganjurkan ibu untuk melibatkan keluarga dalam perawatan agar ibu mendapatkan support dan dukungan dari keluarga sehingga mempercepat proses penyembuhan.

Ibu mengerti dan keluarga bersedia untuk terlibat dalam proses pengobatan dan perawatan ibu.

5.  Menganjurkan ibu dan suami untuk tidak berganti- ganti pasangan karena hal ini dapat menyebabkan penyakit menular seksual dan dapat menyebabkan penyebaran dari penyakit menular seksual menjadi lebih luas.

Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak berganti- ganti pasangan begitu juga dengan suami.

6.  Menjelaskan pada ibu tentang teknik pengurangan rasa nyeri yaitu dengan pengompresan dengan air hangst pada daerah yang nyeri, dan meminimalisir terjadinya sentuhan atu gesekan pada daerah yang yang nyeri.

Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melaksanakan

  1. Menjelaskan pada ibu bahwa sifilis bisa menimbulkan komplikasi pada ibu dan bayi sehingga ibu harus menjaga kondisinya agar tidak terjadi komplikasi.

Ibu memahami penjelasan bidan dan akan selalu menjaga kondisinya.

  1. Menganjurkan ibu untuk pemeriksaan laboratorium di laboratorium ‘CITO’ untuk pemeriksaan kimia darah, ureum,kreatinin,GDS.

Ibu bersedia melakukan pemeriksaan laboratorium di Laboratorium ‘CITO’

  1. Merujuk ibu ke dr. Ahsanudin SpOg bagian kebidanan Rumah Sakit dr. Sarjito untuk pengobatan dan penanganan lebih lanjut.

Ibu bersedia dirujuk ked dr. Ahsanudin SpOg bagian kebidanan Rumah Sakit dr. Sarjito untuk pengobatan dan penanganan lebih lanjut.

10.  Menjelaskan kepada ibu untuk kunjungan ulang satu bulan lagi atau jika ada keluhan.

Ibu bersedia datang satu bulan lagi atau jika ada keluhan.

DAFTAR PUSTAKA

-                Murtiastuti D. Sifilis. Dalam : Barakbah J, Lumintang H,Martodhiharjo S, editor. BukuAjar Infeksi Menular Seksual. Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press. 2008.145-148.

-                Webmaster. Trepronema Pallidum. Disitasi dari :http://www.medgadget.com/_archives/img/treponema.htm pada tanggal : 18 Februari 2009. Last Update : Januari 2009.

-                Webmaster. Shypilis. Disitasi dari : http://www.uveitis.org/images/syphil1.htm pada tanggal : 18 Februari 2009. Last Update : Januari 2009.

-                Department of Health and Human Services of USA. Congenital Shypilis – United State 2002. Disitasi dari :http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5331a4.htm pada tanggal :18 Februari 2009. Last Update : July 2008.

-                Djuanda, Adhi. 1999. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: FKUI.

BAB I

PENDAHULUAN

Sampai saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara-negara seluruh dunia, baik di daerah tropis maupun sub tropis, terutama di negara berkembang termasuk Indonesia. Penyakit malaria disebabkan oleh parasit protozoa dari Genus plasmodium. Empat spesies yang ditemukan pada manusia adalah Plasmodium Vivax, P. ovale, P. malariae dan P. Falciparum.  Badan kesehatan sedunia (WHO) melaporkan tiga juta anak manusia meninggal setiap tahun karena menderita malaria. Dan tiap tahun terdapat 110 juta penderita malaria, 280 juta orang sebagai “Carrier” dan 2/5 penduduk dunia selalu kompak dengan malaria.

Malaria menyerang individu tanpa membedakan umur dan jenis kelamin, tidak terkecuali wanita hamil merupakan golongan yang rentan. Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies plasmodium, tetapi plasmodium Falciparum merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dam mortalitas ibu dan janinnya. Pada ibu menyebabkan anemi, malaria serebral, edema paru, gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan lahir rendah, dan kematian janin. Infeksi malaria pada wanita hamil sangat mudah terjadi karena adanya perubahan sistim imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun imunitas humoral, serta diduga juga akibat peningkatan horman kortisol pada wanita selama kehamilan. Di daerah endemi malaria wanita hamil lebih mudah terinfeksi parasit malaria dibandingkan wanita tidak hamil. Kemudahan infeksi itu terjadi karena kekebalan yang menurun selama kehamilan, akibatnya dapat terjadi peningkatan Prevalensi densitas parasit malaria berat.

Berdasarkan hal-hal diatas terlihat bahwa malaria selama kehamilan perlu mendapat perhatian khusus. Untuk itu, dalam makalah ini akan dibahas tentang asuhan kebidanan ibu hamil dengan penyakit malaria.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

  1. Immunopatologi
  1. 1. Respon Imun Terhadap Infeksi Malaria Selama Kehamilan

Respon imun spesifik terdiri dari imunitas seluler oleh  limfosit T dan imunitas humoral oleh limfosit B. Limfosit T dibedakan menjadi limfosit T helper (CD4+) dan sitotoksik  (CD8+) sedangkan berdasarkan sitokin yang dihasilkannya dibedakan menjadi subset Th-1 (menghasilkan IFN-dan TNF-) dan subset Th-2 (menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL10). Sitokin tersebut berperan mengaktifkan imunitas humoral. CD4+ berfungsi sebagai regulator dengan membantu produksi  antibodi dan aktivasi fagosit lain sedangkan CD8+ berperan sebagai efektor langsung untuk fagositosis parasit dan menghambat perkembangan parasit dengan menghasilkan IFN-

Epitop-epitop antigen parasit akan berikatan dengan reseptor limfosit B yang berperan sebagai sel penyaji antigen  kepada sel limfosit T dalam hal ini CD4+. Selanjutnya sel T  akan berdiferensiasi menjadi sel Th-1 dan Th-2. Sel Th-2 akan  menghasilkan IL-4 dan IL-5 yang memacu pembentukan Ig oleh limfosit B. Ig tersebut juga meningkatkan kemampuan fagositosis makrofag. Sel Th-1 menghasilkan IFN- dan TNF- yang mengaktifkan komponen imunitas seluler seperti makrofag dan monosit serta sel NK.

Wanita hamil memiliki risiko terserang malaria falciparum  lebih sering dan lebih berat dibandingkan wanita tidak hamil. Konsentrasi eritrosit yang terinfeksi parasit banyak ditemukan di plasenta sehingga diduga respon imun terhadap parasit di bagian tersebut mengalami supresi. Hal tersebut berhubungan dengan supresi sistim imun baik humoral maupun seluler selama kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus sebagai “benda asing” di dalam tubuh ibu.

Supresi sistim imun selama kehamilan berhubungan dengan keadaan hormonal. Konsentrasi hormon progesteron yang meningkat selama kehamilan berefek menghambat aktifasi limfosit T terhadap stimulasi antigen. Selain itu efek imunosupresi kortisol juga berperan dalam menghambat respon imun.

  1. 2. Peranan Sitokin Pada Infeksi Malaria

Antigen-antigen parasit merupakan pemicu pelepasan zat-zat tertentu dari sel-sel pertahanan tubuh yang disebut sitokin. Sitokin dihasilkan olehmakrofag/monosit dan limfosit T. Sitokin yang dihasilkan oleh makrofag adalah TNF, IL-1 dan IL-6 sedangkan limfosit T menghasilkan TNF-, IFN-, IL-4, IL-8, IL-10 dan IL-12.

Gambar 2. Mekanisme aksi TNF

(Warren KS. Immunology and Molecular Biology of Parasitic Infections. 3th ed. Boston, Blackwell Scientific Publ. 1993:307)

Sitokin yang diduga banyak berperan pada mekanisme patologi dari malaria adalah TNF (tumor necrosis factor). TNF- menginduksi terjadinya perubahan pada netrofil yaitu  pelepasan enzim lisosomal, ekspresi reseptor permukaan  seperti reseptor Fc dan integrin, adhesi dan migrasi kemotaktik. Selanjutnya terjadi peningkatan daya adheren sel netrofil terhadap berbagai substrat dan sel sehingga daya bunuh netrofil terhadap parasit meningkat. Selain itu TNF- juga memacu pembentukan sitokin lain seperti Il-1, IL-6, IL-12, IFN-dan meningkatkan sintesis prostaglandin. TNF- juga meningkat-kan ekspresi molekul adhesi seperti ICAM1 dan CD36 pada sel-sel endotel kapiler sehingga meningkatkan sitoadheren eritrosit yang terinfeksi parasit. Peningkatan sitoadheren tersebut meningkatkan risiko malaria serebral. IFN-berfungsi memacu pembentukan TNF- dan juga meningkatkan daya bunuh netrofil. IL-1 bekerja sinergis dengan TNF-sedangkan IL-6 memacu produksi Ig oleh sel limfosit B dan memacu proliferasi dan deferensiasi sel limfosit T. Selain berperan pada mekanisme patologi malaria, sitokin diduga juga berperan menyebabkan gangguan dalam kehamilan. Pada wanita hamil yang menderita malaria terdapat kenaikan TNF-, IL-1 dan IL-8 yang sangat nyata pada jaringan plasenta dibandingkan wanita hamil yang tidak menderita malaria. Sitokin-sitokin tersebut terutama dihasilkan oleh makrofag hemozoin yang terdapat di plasenta.

Telah dijelaskan bahwa kadar TNF-yang tinggi dapat meningkatkan sitoadheren eritrosit yang terinfeksi parasit terhadap sel-sel endotel kapiler. Kadar TNF-plasenta yang tinggi akan memacu proses penempelan eritrosit berparasit pada kapiler plasenta dan selanjutnya akan menimbulkan gangguan aliran darah plasenta dan akhirnya gangguan nutrisi fetus. Bila proses berlanjut dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan fetus sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat badan rendah. Selain itu peningkatan sintesis prostag-landin seiring dengan peningkatan konsentrasi TNF-plasenta diduga dapat menyebabkan kelahiran prematur.

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa selain kenaikan TNF-, IL-1 dan IL-8, selama kehamilan juga didapatkan peningkatan IL-6, Il-2 dan IL-4.

  1. Histopatologi

Pada wanita hamil yang terinfeksi malaria, eritrosit  berparasit dijumpai di plasenta sisi maternal dari sirkulasi tetapi tidak di sisi fetal, kecuali pada penyakit plasenta. Pada infeksi aktif, plasenta terlihat hitam atau abu-abu dan sinusoid padat dengan eritrosit terinfeksi. Secara histologis ditandai oleh sel eritrosit berparasit danpigmen malaria dalam ruang intervilli plasenta, monosit mengandung pigmen, infiltrasi mononuklear, simpul sinsitial (syncitial knotting), nekrosis fibrinoid, kerusakan trofoblas dan penebalan membrana basalis trofoblas. Terjadi nekrosis sinsitiotrofoblas, kehilangan mikrovilli dan penebalan membrana basalis trofoblas akan menyebabkan aliran darah ke janin berkurang dan akan terjadi gangguan nutrisi pada janin. Lesi bermakna yang ditemukan adalah penebalan membrana basalis trofoblas, pengurusan mikrovilli fokal menahun. Bila villi plasenta dan sinus venosum mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit dan makrofag, maka aliran darah plasenta akan berkurang dan ini dapat menyebabkan abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir rendah.

  1. Gejala Klinis

Gejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/ skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan parasitemia tanpa gejala demam.

Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemi dan splenomegali. Sering terdapat gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang/otot, anoreksi dan diare ringan.

Namun sebenarnya efek klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung pada tingkat kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu, sedangkan kekebalan terhadap malaria lebih banyak ditentukan dari tingkat transmisi malaria tempat wanita hamil tinggal/ berasal, yang dibagi menjadi 2 golongan besar :

  1. Stable transmission / transmisi stabil, atau endemik (contoh : Afrika SubSahara)
    1. Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria karena sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya
    2. Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan
    3. Unstable transmission / transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik (contoh: Asia Tenggara dan Amerika Selatan)

Orang-orang di daerah ini jarang terpapar malaria dan hanya menerima rata-rata < 1 gigitan nyamuk infektif/tahun. Wanita hamil (semi-imun) di daerah transmisi stabil/ endemik tinggi akan mengalami:

  1. Peningkatan parasite rate (pada primigravida di Afrika parasite rate pada wanita hamil meningkat 30-40% dibandingkan wanita tidak hamil)
  2. Peningkatan kepadatan (densitas) parasitemi perifer
  3. Menyebabkan efek klinis lebih sedikit, kecuali efek anemi maternal sebagai komplikasi utama yang sering terjadi pada primigravida. Anemi tersebut dapat memburuk sehingga menyebabkan akibat serius bagi ibu dan janin. Sebaliknya di daerah tidak stabil/non-endemik/endemik rendah yang sebagian besar populasinya merupakan orang-orang non-imun terhadap malaria, kehamilan akan meningkatkan risiko penyakit maternal berat, kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal. Ibu hamil yang menderita malaria berat di daerah ini memiliki risiko fatal lebih dari 10 kali dibandingkan ibu tidak hamilyang menderita malaria berat di daerah yang sama.
  1. Etiologi

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina (WHO 1981).

Empat spesies Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah :

1. Plasmodium falciparum (P. falciparum)

2. Plasmodium vivax (P. vivax)

3. Plasmodium ovale (P. ovale)

4. Plasmodium malariae (P. malariae)

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan P.vivax atau campuran keduanya, sedangkan P. malariae hanya ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan P. ovale ditemukan di Papua.

  1. Diagnosis Malaria pada Kehamilan

Malaria pada kehamilan dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria di dalam:

  1. Darah maternal
  2. Darah plasenta / melalui biopsi.

Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah non-endemik) bervariasi dari :

  1. Malaria ringan tanpa komplikasi (uncomplicated malaria) dengan demam tinggi, sampai
  2. Malaria berat (complicated malaria) dengan risiko tinggi pada ibu dan janin (maternal mortality rate 20-50 % dan sering fatal bagi janin).

Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah endemik sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi-imun, sehingga :

  1. Tidak menimbulkan gejala, misal : demam
  2. Tidak dapat didiagnosis klinik
  1. Diagnosis Malaria

1. Diagnosis Klinis (Tanpa Pemeriksaan Laboratorium)

  1. Malaria ringan/tanpa komplikasi

Pada anamnesis :

1)         Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan/tanpa gejala-gejala lain

2)         Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir

3)          Riwayat tinggal di daerah malaria

4)         Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria

5)         Pada pemeriksaan fisik :

a)         Suhu > 37,5 0C

b)         Dapat ditemukan pembesaran limpa

c)         Dapat ditemukan anemia

d)        Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadia yang berurutan, yaitu menggigil (15 ­ 60 menit), demam (2-6 jam), berkeringat (2-4 jam)

Di daerah endemis malaria, pada penderita yang telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik di atas tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua gejala tersebut dapat ditemukan. Selain gejala klasik di atas, dapat juga disertai gejala lain/gejala khas setempat, seperti lemas, sakit kepala, mialgia, sakit perut, mual/muntah,dan diare.

  1. Malaria berat

Malaria berat/severe malaria/complicated malaria adalah bentuk malaria falsiparum serius dan berbahaya, yang memerlukan penanganan segera dan intensif. Oleh karena itu pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala malaria berat sangat penting bagi unit pelayanan kesehatan untuk menurunkan mortalitas malaria. Beberapa penyakit penting yang mirip dengan malaria berat adalah meningitis, ensefalitis, septikemi, demam tifoid, infeksi viral, dll. Hal ini menyebabkan pemeriksaan laboratorium sangat dibutuhkan untuk menambah kekuatan diagnosis.

WHO mendefinisikan Malaria berat sebagai ditemukannya P. falciparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu :

1)         Gangguan kesadaran sampai koma (malaria serebral)

2)         Anemi berat (Hb < 5 g%, Ht < 15 %)

3)         Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%)

4)         Udem paru / ARDS

5)         Kolaps sirkulasi, syok, hipotensi (sistolik < 70 mmHg pada dewasa dan < 50 mmHg pada anak-anak), algid malaria dan septicemia.

6)         Gagal ginjal akut (ARF)

7)         Jaundice (bilirubin > 3 mg%)

8)         Kejang umum berulang ( > 3 kali/24 jam)

9)         Asidosis metaboli

10)     Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa.

11)     Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah.

12)     Hemoglobinuri

13)     Kelemahan yang sangat (severe prostration)

14)     Hiperparasitemi

15)     Hiperpireksi (suhu > 40 0C)

Malaria falsiparum tanpa komplikasi (uncomplicated) dapat menjadi berat (complicated) jika tidak diobati secara dini dan semestinya.

  1. 2. Diagnosis Laboraturium (dengan Pemeriksaan Sediaan Darah)

Pemeriksaan mikroskopik masih merupakan yang terpenting pada penyakit malaria karena selain dapat mengidentifikasi jenis plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah parasit sehingga derajat parasitemi dapat diketahui.

Pemeriksaan dengan mikroskop:

  1. Pewarnaan Giemsa pada sediaan apusan darah untuk melihat parasit

b.Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksi

c. Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC)

Sedangkan pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/rumah sakit digunakan untuk menentukan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit (terutama penderita rawat inap) pada sediaan darah.

Metode diagnostik yang lain adalah deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode Dipstick test, selain itu dapat pula dilakukan uji immunoserologis yang lain, seperti:

1)   Tera radio immunologik (RIA)

2)   Tera immuno enzimatik (ELISA)

Adapun pemeriksaan genetika dan biomolekuler yang dapat dilakukan adalah dengan mendeteksi DNA parasit, dalam hal ini urutan nukleotida parasit yang spesifik, melalui pemeriksaan Reaksi Rantai Polimerase (PCR).

Di daerah yang tidak mempunyai sarana laboratorium dan tenaga mikroskopis, diagnosis malaria ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) tanpa pemeriksaan laboratorium.

  1. Pengaruh Malaria Terhadap Ibu
  1. 1. Anemia

Infeksi malaria akan menyebabkan lisis sel darah merah yang mengandung parasit sehingga akan menyebabkan anemi. Jenis anemi yang ditemukan adalah hemolitik normokrom.

Pada infeksi P. falciparum dapat terjadi anemi berat karena semua umur eritrosit dapat diserang. Eritrosit berparasit mau-pun tidak berparasit mengalami hemolisis karena fragilitas osmotik meningkat. Selain itu juga dapat disebabkan peningkatan autohemolisis baik pada eritrosit berparasit maupun tidak berparasit sehingga masa hidup eritrosit menjadi lebih singkat dan anemi lebih cepat terjadi. Pada infeksi P. vivax tidak terjadi destruksi darah yang berat karena hanya retikulosit yang diserang. Anemi berat pada infeksi P. vivax kronik menunjuk-kan adanya penyebab immunopatologik.

Malaria pada kehamilan dapat menyebabkan anemi berat terutama di daerah endemis dan merupakan penyebab morta-litas penting. Anemi hemolitik dan megaloblastik pada ke-hamilan mungkin akibat sebab nutrisional atau parasit terutama sekali pada wanita primipara.

  1. 2. Sistim sirkulasi

Bila terjadi blokade kapiler oleh eritrosit berparasit maka akan terjadi anoksi jaringan terutama di otak. Kerusakan endotel kapiler sering terjadi pada malaria falciparum yang berat karena terjadi peningkatan permeabilitas cairan, protein dan diapedesis eritrosit. Kegagalan lebih lanjut aliran darah ke jaringan dan organdisebabkan vasokonstriksi arteri kecil dan dilatasi kapiler, hal ini akan memperberat keadaan anoksi. Pada infeksi P. falciparum sering dijumpai hipotensi ortostatik.

  1. 3. Edema pulmonum

Pada infeksi P. falciparum, pneumonia merupakan komplikasi yang sering dan umumnya akibat aspirasi atau bakteremia yang menyebar dari tempat infeksi lain. Gangguan perfusi organ akan meningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi edema interstitial. Hal ini akan menyebabkan disfungsi mikrosirkulasi paru.

Gambaran makroskopik paru berupa reaksi edematik, berwarna merah tua dan konsistensi keras dengan bercak perdarahan. Gambaran mikroskopik tergantung derajat parasitemi pada saat meninggal. Terdapat gambaran hemozoin dalam makrofag pada septa alveoli. Alveoli menunjukkan gambaran hemoragik disertai penebalan septa alveoli dan penekanan dinding alveoli serta infiltrasi sel radang.

Edema paru dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu peningkatan permeabilitas vaskuler sekunder terhadap emboli dan DIC, disfungsi berat mikrosirkulasi, fenomena alergi, terapi cairan yang berlebihan bersamaan dengan gangguan fungsi kapiler alveoli, kehamilan, malaria serebral, tingkat parasitemi yang tinggi, hipotensi, asidosis dan uremia.

  1. 4. Hipoglikemi

Pada wanita hamil umumnya terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang menyebabkan kecenderungan hipoglikemi terutama saat trimester terakhir. Selain itu, sel darah merah yang terinfeksi memerlukan glukosa 75 kali lebih banyak daripada sel darah normal. Di samping faktor tersebut, hipoglikemi dapat juga terjadi pada penderita malaria yang diberi kina secara intravena. Hipoglikemi karena kebutuhan metabolik parasit yang meningkat menyebabkan habisnya cadangan glikogen hati. Pada orang dewasa hipoglikemi sering berhubungan dengan pengobatan kina, sedangkan pada anak-anak sering disebabkan penyakit itu sendiri. Hipoglikemi sering terjadi pada wanita hamil khususnya pada primipara. Gejala hipoglikemi juga dapat terjadi karena sekresi adrenalin yang berlebihan dan disfungsi susunan saraf pusat. Mortalitas hipoglikemi pada malaria berat di Minahasa adalah 45%, lebih baik daripada Irian Jaya sebesar 75%.

  1. 5. Infeksi plasenta

Pada penelitian terhadap plasenta wanita hamil yang terinfeksi berat oleh falciparum ditemukan banyak timbunan eritrosit yang terinfeksi parasit dan monosit yang berisi pigmen di daerah intervilli. Juga ditemukan nekrosis sinsisial dan proliferasi sel-sel sitotrofoblas. Adanya kelainan plasenta dengan penimbunan pigmen tetapi tidak ditemukan parasit menunjukkan adanya infeksi yang sudah sembuh atau inaktif.

  1. 6. Gangguan elektrolit

Rasio natrium/kalium di eritrosit dan otot meningkat dan pada beberapa kasus terjadi peningkatan kalium plasma pada saat lisis berat. Rasio natrium/kalium urin sering terbalik. Hiponatremi sering ditemukan pada penderita sakit berat dan karena ginjal terlibat dapat terjadi peningkatan serum kreatinin dan BUN.

  1. 7. Malaria serebral

Malaria serebral merupakan ensefalopati simetrik pada infeksi P. falciparum dan memiliki mortalitas 20-50%. Serangan sangat mendadak walaupun biasanya didahului oleh episode demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam be-berapa jam. Akan tetapi banyak dari mereka yang selamat mengalami penyembuhan sempurna dalam beberapa hari. Malaria serebral sering dijumpaipada daerah endemik seperti Jawa Tengah (Jepara), Sulawesi Utara, Maluku dan Irian Jaya. Di Sulawesi Utara mortalitasnya 30,5% sedangkan di RSUP Manado 50%

  1. Pengaruh Malaria pada Janin
  1. 1. Kematian janin dalam kandungan

Kematian janin intrauterin dapat terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-plasental.

  1. 2. Abortus

Abortus pada usia kehamilan trimester I lebih sering terjadi karena demam tinggi sedangkan abortus pada usia trimester II disebabkan oleh anemia berat.

  1. 3. Persalinan prematur

Umumnya terjadi sewaktu atau tidak lama setelah serangan malaria. Beberapa hal yang menyebabkan persalinan prematur adalah febris, dehidrasi, asidosis atau infeksi plasenta.

  1. 4. Berat badan lahir rendah

Penderita malaria biasanya menderita anemi sehingga akan menyebabkan gangguan sirkulasi nutrisi pada janin dan berakibat terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan.

  1. 5. Malaria plasenta

Plasenta mempunyai fungsi sebagai barier protektif dari berbagai kelainan yang terdapat dalam darah ibu sehingga parasit malaria akan ditemukan di plasenta bagian maternal dan hanya dapat masuk ke sirkulasi janin bila terdapat kerusakan plasenta misalnya pada persalinan sehingga terjadi malaria kongenital.

Prevalensi malaria plasenta biasanya ditemukan lebih tinggi daripada malaria pada sediaan darah tepi wanita hamil, hal ini mungkin karena plasenta merupakan tempat parasit bermultiplikasi. Diagnosis malaria plasenta ditegakkan dengan menemukan parasit malaria dalam sel darah merah atau pigmen malaria dalam monosit pada sediaan darah yang diambil dari plasenta bagian maternal atau darah tali pusat. Infeksi P. falciparum sering mengakibatkan anemi maternal, abortus, lahir mati, partus prematur, BBLR serta kematian maternal.

Gambaran histologik infeksi aktif berupa plasenta yang bewarna hitam/abu-abu, sinusoid padat dengan eritrosit terinfeksi, eritrosit terinfeksi pada sisi maternal dan tidak pada sisi fetal kecuali pada beberapa penyakit plasenta. Tampak pigmen hemozoin dalam ruang intervilli dan makrofag disertai infiltrasi sel radang. Dapat terjadi simpul sinsitial disertai nekrosis fibrinoid dan kerusakan serta penebalan membrana basalis trofoblas.

  1. 6. Malaria kongenital

Gejala klinik malaria kongenital antara lain iritabilitas, tidak mau menyusu, demam, pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegali) dan anemia tanpa retikulositosis dan tanpa ikterus.

Malaria kongenital dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu:

    1. True Congenital Malaria (acquired during pregnancy)

Pada malaria kongenital ini sudah terjadi kerusakan plasenta sebelum bayi dilahirkan. Parasit malaria ditemukan pada darah perifer bayi dalam 48 jam setelah lahir dan gejalanya ditemukan pada saat lahir atau 1-2 hari setelah lahir.

    1. False Congenital Malaria (acquired during labor)

Malaria kongenital ini paling banyak dilaporkan dan terjadi karena pelepasan plasenta diikuti transmisi parasit malaria ke janin. Gejala-gejalanya muncul 3-5 minggu setelah bayi lahir.

  1. Penanganan Malaria pada Kehamilan
  1. 1. Pengontrolan Malaria

Pengontrolan malaria dalam kehamilan tergantung derajat transmisi, berdasarkan gabungan hal-hal di bawah ini :

    1. Diagnosis dan pengobatan malaria ringan dan anemia ringan sampai moderat
    2. Kemoprofilaksis
    3. Penatalaksanaan komplikasi malaria berat, termasuk anemia berat
    4. Pendidikan kesehatan dan kunjungan yang teratur untuk ante natal care (ANC).

ANC teratur adalah dasar keberhasilan penatalaksanaan malaria dalam kehamilan, yang bertujuan untuk memberikan pendidikan kesehatan termasuk penyuluhan tentang malaria dan dampaknya (malaria serebral, anemi, hipoglikemi, edema paru, abortus, pertumbuhan janin terhambat, prematuritas, kematian janin dalam rahim, dll) pada kehamilan di semua lini kesehatan (Posyandu, Pustu, Puskesmas dan Rumah Sakit) ; Memantau kesehatan ibu dan janin, serta kemajuan kehamilan ; Diagnosis dan pengobatan yang tepat (tepat waktu) ; dan Memberikan ibu suplai obat untuk kemoprofilaksis.

  1. Perlindungan pribadi untuk mencegah kontak dengan vektor, misal : pemakaian kelambu.
  2. Pemeriksaan hemoglobin dan parasitologi malaria setiap bulan.
  3. Pemberian tablet besi dan asam folat serta imunisasi TT lengkap.
  4. Pada daerah non resisten klorokuin :

1)      Ibu hamil non-imun diberi Klorokuin 2 tablet/minggu dari pertama datang/setelah sakit sampai masa nifas

2)      Ibu hamil semi imun diberi sulfadoksin-pirimetamin (SP) pada trimester II dan III awal

    1. Pada daerah resisten klorokuin semua ibu hamil baik non imun maupun semi imun diberi SP pada trimester II dan III awal
  1. 2. Penanganan Malaria di Puskesmas dan Rumah Sakit
  2. Kriteria rawat jalan

1)      Gejala klinis malaria tanpa komplikas

2)      Bukan malaria berat

3)      Parasitemia < 5%

  1. Kriteria rawat tinggal

1)      Gejala klinis malaria dengan komplikasi

2)      Malaria berat

3)      Parasitemia > 5%

  1. Kriteria rujukan

Semua penderita yang memenuhi kriteria rawat tinggal (malaria berat) tetapi fasilitas/kemampuan perawatan setempat tidak mencukupi, perlu dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas dan tenaga dokter spesialis.

  1. 3. Pencegahan dan Pengobatan Malaria dalam Kehamilan
    1. Pada semua ibu hamil dengan malaria, pada kunjungan ANC pertama diberi pengobatan dosis terapeutik anti malaria
    2. Pencegahan anemi dimulai pada saat ini :

1)      Suplemen besi : 300 mg sulfas ferrosus (60 mg elemen besi)/hari, dan 1 mg folic acid/hari.

2)      Untuk pengobatan anemia moderat (Hb 7-10 g/dl) diberikan dosis besi 2x lipat.

3)      Periksa Hb setiap kali kontrol.

Kebijakan pengobatan malaria (P.falciparum dan P.vivax) di Indonesia hanya menganjurkan pemakaian klorokuin dosis terapeutik untuk pengobatan dalam kehamilan, sedangkan kinin untuk pengobatan malaria berat.

Di daerah P.falciparum resisten klorokuin, dapat diberikan pengobatan alternatif yaitu :

1)      Sulfadoksin- pirimetamin (SP) 3 tablet dosis tunggal

2)      Garam Kina 10 mg/kg.bb per oral 3 kali selama 7 hari (minimun 3 hari + SP 3 tablet dosis tunggal hari pertama)

3)      Meflokuin dapat dipakai jika sudah resisten dengan Kina atau SP, namun penggunaannya pada kehamilan muda harus benar-benar dipertimbangkan, karena data penggunaannya pada trimester I masih terbatas.

Jika terjadi resistensi ganda pilihan terapi adalah sbb:

1)      Garam Kina 10 mg/kg.bb per oral 3 kali selama 7 hari  DITAMBAH Klindamisin 300 mg 4 kali sehari selama 5 hari. (dapat dipakai di daerah resisten kina).

2)      ATAU Artesunat 4 mg/kg.bb oral dibagi beberapa dosis hari I, disambung 2 mg/kg.bb oral dosis tunggal selama 6 hari. (dapat dipakai pada trimester II dan III, dan jika tidak ada alternatif lain).

Untuk daerah Minahasa/Sulawesi Utara klorokuin masih sangat efektif, demikian juga P.vivax umumnya masih sensitif terhadap klorokuin.

  1. Kemoprofilaksis Malaria dalam Kehamilan

WHO merekomendasikan agar memberikan suatu dosis pengobatan (dosis terapeutik) anti malaria untuk semua wanita hamil di daerah endemik malaria pada kunjungan ANC yang pertama, kemudian diikuti kemoprofilaksis teratur. Saat ini kebijakan pengobatan malaria di Indonesia menghendaki hanya memakai klorokuin untuk kemoprofilaksis pada kehamilan. Ibu hamil dengan status non-imun sebaiknya menghindari daerah endemis malaria.

Profilaksis mulai diberikan 1 sampai 2 minggu sebelum mengunjungi daerah endemis, dengan klorokuin (300 mg basa) diberikan seminggu sekali dan dilanjutkan sampai 4 minggu setelah kembali ke daerah non endemis (Bradley dan Warhurst, 1995).

Beberapa studi memperlihatkan bahwa kemoprofilaksis menurunkan anemia maternal dan meningkatkan berat badan bayi yang dilahirkan.

Perlindungan dari gigitan nyamuk: Kontak antara ibu dengan vektor dapat dicegah dengan :

  1. Memakai kelambu yang telah dicelup insektisida (misal : permethrin)
  2. Pemakaian celana panjang dan kemeja lengan panjang
  3. Pemakaian penolak nyamuk (repellent)
  4. Pemakaian obat nyamuk (baik semprot, bakar dan obat nyamuk listrik)
  5. Pemakaian kawat nyamuk pada pintu-pintu dan jendela-jendela
  1. Pengobatan Malaria Berat dalam Kehamilan

Pengobatan malaria berat memerlukan kecepatan dan ketepatan diagnosis sedini mungkin.

Pada setiap penderita malaria berat, tindakan/pengobatan yang perlu dilakukan adalah:

  1. Tindakan umum / simptomatik
  2. Pemberian obat anti malaria
  3. Pengobatan komplikasi
  1. Penatalaksanaan umum

Perbaiki keadaan umum penderita (pemberian cairan dan perawatan umum). Pemberian cairan adalah faktor yang sangat penting dalam penanganan malaria berat. Bila berlebihan akan menyebabkan edema paru, sebaliknya bila kurang akan menyebabkan nekrosis tubular akut yang berakibat gagal ginjal akut.

Monitoring vital sign antara lain : keadaan umum, kesadaran, pernafasan, tekanan darah, suhu, dan nadi setiap 30 menit (selalu dicatat untuk mengetahui perkembangannya), kontraksi uterus dan bunyi jantung janin juga harus dipantau.

Jaga jalan nafas untuk menghindari terjadinya asfiksi, bila perlu beri oksigen.

Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermi: parasetamol 10 mg/kg.bb/kali, dan dapat dilakukan kompres.

Jika kejang, beri antikonvulsan : diazepam 5-10 mg iv. (secara perlahan selama 2 menit) ulang 15 menit kemudian jika masih kejang; maksimum 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia diazepam, dapat dipakai fenobarbital 100 mg im/kali (dewasa) diberikan 2 kali sehari.

Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan SD tebal. Penilaian sesuai kriteria diagnostik mikroskopik.

Apabila tidak tersedia fasilitas yang memadai, persiapkan penderita untuk dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan lebih tinggi yang menyediakan perawatan intensif.

  1. Penanganan Malaria pada Persalinan

Persalinan penderita malaria yang positif pada pemeriksaan apusan darah tebal/DDR (+), memerlukan pengawasan yang lebih cermat, sebagai berikut:

Pada kala I :

  1. Wanita hamil dengan infeksi malaria berat harus dirawat di unit perawatan intensif (bila mungkin).
  2. Pemantauan ketat kontraksi uterus dan denyut jantung janin  (monitoring CTG) sehinggadapat diketahui adanya gawat janin lebih awal.
  3. Bila ditemukan tanda gawat janin pada persalinan, merupakan indikasi seksio sesarea.

Perawatan umum pada kala I:

  1. Demam, bila suhu rektal >39oC dikompres dan diberi antipiretik (parasetamol 3-4 x 500 mg/hari)
  2. Anemia, dapat diberi transfusi PRC (packed red cell)
  3. Hipoglikemi, diberi 50 ml glukosa 50% bolus intravena dan dilanjutkan dengan infus glukosa 5% atau 10%
  4. Edema paru

Penderita diletakkan pada posisi setengah duduk, oksigenasi konsentrasi tinggi serta diberi furosemid 40 mg intravena. Bila perlu dilakukan ventilasi mekanik dengan tekanan positif akhir respirasi (PEEP)

  1. Malaria serebral

Penderita harus dirawat dengan cermat, keseimbangan cairan dan tingkat kesadaran diperhatikan. Dapat diberi natrium fenobarbital 10-15 mg/kgbb. im. dosis tunggal dan bila kejang dapat diberi diazepam 0,15 mg/kgbb. iv. (maksimum 10 mg)

Pada kala II :

Jika tidak ada kontraindikasi, persalinan dapat pervaginam, indikasi persalinan denganekstraksi vakum/ forseps tergantung keadaan obstetrik saat itu.

  1. Kemoterapi/Pemberian Obat Anti Malaria

Penderita malaria berat memerlukan obat anti malaria yang mempunyai daya bunuh terhadap parasit secara cepat dan kuat, serta bertahan dalam aliran darah dalam waktu yang cukup lama. Oleh karena itu sebaiknya diberikan parenteral, sehingga mempunyai efek langsung dalam darah. Obat anti malaria yang direkomendasi :

Kina (Kina HCl 25%, 1 ampul 500 mg/2 ml).

  1. a. Aman digunakan pada semua trimester kehamilan
  2. b. Tidak menyebabkan abortus dalam dosis terapi
  3. c. Pemberian IV untuk usia kehamilan > 30 minggu tidak menyebabkan kontraksi uterus (menginduksi partus) atau menyebabkan fetal distress.
    1. d. Efek samping yang utama : hipoglikemi

Cara pemberian :

Cara I :

Karena kematian dapat terjadi dalam 6 jam pertama, maka diperlukan kadar ideal dalam darah secara cepat, yaitu :

1)      Loading dose/ dosis awal: Kina HCl 25 % (perdrip) dosis 20 mg/kg.bb dilarutkan dalam 500 ml dektrosa 5 % atau dextrose in saline diberikan dalam 4 jam pertama dengan kecepatan konstan 2 ml/menit, 4 jam berikutnya istirahat (infus saja); kemudian 8 mg/kg.bb tiap 8 jam (maintenance dose).

2)      Loading dose digunakan bila penderita belum pernah mendapatkan pengobatan kina atau meflokuin dalam 12 jam sebelumnya atau penderita yang riwayat pengobatan sebelumnya diketahui dengan jelas.

3)      Berikan kemoterapi oral segera bila penderita sudah bisa minum, Kina intravena diganti dengan Kina tablet / per oral dengan dosis 10 mg/kg.bb/kali, 3 kali sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian loading dose).

Cara II :

1)      Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/kg.bb atau 1 ampul (isi 2 ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dekstrosa 5 % atau dextrose in saline diberikan selama 8 jam dengan kecepatan konstan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat.

2)      Bila penderita sudah bisa minum, Kina intravena diganti dengan Kina tablet/per oral dengan dosis 10 mg/kg.bb/kali, 3 kali sehari (total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus perdrip yang pertama).

Catatan :

a)      Kina tidak boleh diberikan secara bolus intravena, karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma sangat tinggi dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian.

b)      Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan melalui infus, maka dapat diberikan im. dengan dosis yang sama di paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis di setiap paha; untuk pemakaian im., kina diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml.

c)      Bila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral, maka dosis maintenance kina diturunkan 1/3 – 1/2 nya (menjadi 5-7 mg Kina HCl) dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi klinik.

d)     Total dosis kina yang diperlukan :

Hari 0 : 30 mg/kgbb

Hari I : 30 mg/kgbb

Hari II dan berikutnya : 15-20 mg/kgbb.

e)      Pemberian kina dapat diikuti dengan hipoglikemi, karenanya perlu diperiksa gula darah /12 jam.

f)       Artesunate dan artemether sudah pernah dipakai dengan aman dan berhasil pada beberapa kasus ibu hamil.

Mengingat keterbatasan sarana maupun tenaga ahli di puskesmas/RS, maka kasus malaria berat yang memerlukan perawatan/pengobatan dengan fasilitas tertentu (misal: hemo/peritoneal dialisis, transfusi tukar, dll) yang tidak tersedia sebaiknya dirujuk ke RS tingkat yang lebih tinggi (fasilitas lengkap).

  1. Pengobatan Komplikasi
  1. a. Malaria serebral

Malaria serebral didefinisikan sebagai unarousable coma (penilaian dengan Glasgow Coma Scale) pada malaria falsiparum, dengan manifestasi perubahan sensorium yaitu perilaku abnormal dari mulai yang paling ringan sampai koma yang dalam. Gangguan kesadaran pada malaria serebral diduga karena adanya gangguan metabolisme di otak.

Prinsip penatalaksanaan : Umumnya sama seperti pada malaria berat; di samping pemberian OAM beberapa hal yang penting yang perlu diperhatikan adalah :

Terapi suportif :

1)         Perawatan pasien tidak sadar , meliputi :

a)            Pasang IVFD, kateter urethra dengan memperhatikan kaidah/antisepsis.

b)         Jaga keseimbangan cairan dengan mencatat intake dan output cairan secara akurat. Bila fungsi ginjal baik, adanya dehidrasi atau overhidrasi dapat juga diketahui dari volume urin. Normal volume urin : 1 ml/menit.

c)         Bila volume urin < 30 ml/jam, mungkin terjadi dehidrasi (periksa juga tanda-tanda lain), tambahkan intake cairan melalui iv-line. Bila volume urin > 90 ml/jam, kurangi intake cairan untuk mencegah overload yang mengakibatkan udem paru.

d)        Mata ditutup dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea yang dapat terjadi akibat tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak sadar.

e)         Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi akibat kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien tidak sadar. Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan pneumonia hipostatik.

f)          Hal-hal yang perlu dipantau:

  1. i.      Tensi, nadi, suhu dan pernafasan setiap 30 menit.
    1. ii.            Derajat kesadaran dengan modifikasi Glasgow Coma Scale (GCS) setiap 6 jam.
    2. iii.            Hitung parasit setiap 12-24 jam.
    3. iv.            Hb dan Ht setiap hari.
    4. v.            Gula darah setiap 4 jam.
    5. vi.            Parameter lain sesuai indikasi (misal: ureum dan kreatinin darah pada komplikasi gagal ginjal).

2)                                       Pengobatan simptomatik

    1. Anemia berat

Tabel Beberapa definisi anemia dalam kehamilan

Jenis Anemia Hemoglobin (g/dl) Volume Packed cell/Ht (%)
Anemia ringan/mild anaemia 10-11 33-37
Anemiasedang/moderate anaemia 7-10 24-33
Anemia berat/severe anaemia < 7 <24
Anemia sangat berat <4 <13

Tabel  Indikasi pemberian transfusi darah

Hb (g/dl) Ht (%) Implikasi untuk transfusi
<7 20 Transfusi sebaiknya dipertimbangkan berdasarkan

kondisi klinis dan umur kehamilan.

<5 15 Indikasi kuat untuk transfusi : berisiko tinggi

gagal jantung

Bila ada indikasi transfusi darah, berikan pengobatan anti malaria yang direkomendasikan dan lakukan:

Transfusi PRC secara perlahan-lahan (slow transfusion) akan mencegah overhidrasi; untuk itu:

- Berikan furosemid 1-2 ampul IV selama transfusi

- Volume transfusi dimasukkan kedalam catatan balans cairan sebagai intake.

  1. c. Hipoglikemi

Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%) sering terjadi pada ibu hamil baik sebelum maupun sesudah terapi Kina akibat meningkatnya kebutuhan metabolik saat demam, hipoksi jaringan. Penyebab lain diduga karena terjadi peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria.

Tindakan :

1)         50­100 ml glukosa 40 % IV secara bolus

2)         Infus glukosa 10 % perlahan-lahan untuk maintenance/ mencegah hipoglikemi berulang.

3)         Monitoring teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.

  1. d. Edema Paru

Edema paru merupakan komplikasi fatal yang sering menyebabkan kematian oleh karenanya pada malaria berat sebaiknya dilakukan penanganan untuk mencegah terjadinya edema paru. Penderita mendadak batuk, sesak, napas cepat dan dangkal, pada auskultasi terdengan ronki penuh di semua bagian paru. Foto torak nampak infiltrasi yang luas diseluruh lapangan paru.

Bila ada tanda udema paru akut penderita segera dirujuk, dan sebelumnya dilakukan tindakan sebagai berikut :

1)      Pemberian oksigen konsentrasi tinggi untuk perbaiki hipoksia

2)      Pembatasan pemberian cairan

3)      Bila disertai anemi, berikan transfusi PRC.

4)      Untuk mengurangi beban jantung kanan dapat dilakukan:

a)      Posisi pasien ½ duduk.

b)      Pemberian furosemid 40 mg i.v bila perlu diulang 1 jam kemudian atau dosis ditingkatkan sampai 200 mg (maksimum) sambil memantau volume urin dan tanda-tanda vital.

c)      Venaseksi, keluarkan darah pasien ke dalam kantong transfusi/donor sebanyak 250-500 ml; akan sangat membantu mengurangi sesak. Apabila kondisi pasien sudah normal, darah tersebut dapat dikembalikan ke tubuh pasien.

Klorokuin merupakan obat pilihan yang paling aman diberikan pada ibu hamil (aman dalam 3 trimester kehamilan) dengan dosis 25 mg/kgbb. selama 3 hari berturut-turut atau pada hari I-II sebanyak 600 mg dan pada hari III sebanyak 300 mg. Bila ditemukan resistensi klorokuin, dapat diberikan kina dengan dosis 3 x 400 mg selama 7 hari.

Wanita hamil dengan malaria berat diberi infus klorokuin dengan dosis 10 mg/kgbb. dalam cairan isotonik dengan kecepatan konstan selama 8 jam dan dilanjutkan dengan 15 mg/kgbb. selama 24 jam berikutnya atau dengan klorokuin dosis 5 mg/kgbb. diberikan dengan kecepatan konstan selama 6 jam dan diulangi setiap 6 jam dengan total 5 dosis. Alternatif lain dapat diberi kina dihidroklorida 20 mg/kgbb. melalui infus selama 4 jam dalam dekstrosa 5% dan dilanjutkan dengan dosis rumatan 10 mg/kgbb. setiap 8-12 jam sampai penderita menerima obat secara oral.

  1. Pencegahan

Setiap wanita yang tinggal di daerah endemis atau akan bepergian ke daerah endemis sebaiknya diberi kemoprofilaksis meskipun tidak memberikan perlindungan absolut terhadap infeksi malaria; namun dapat menurunkan parasitemia dan mencegah komplikasi malaria berat dan meningkatkan berat badan bayi.

Klorokuin merupakan obat yang paling aman bagi wanita hamil dengan dosis 300 mg basa (2 tablet) diberikan setiap minggu. Bagi wanita hamil yang akan bepergian ke daerah endemis malaria pemberian dimulai 1 minggu sebelum ber-ngkat, selama berada di daerah endemis, sampai 4 minggu setelah keluar dari daerah tersebut.

Upaya lain untuk pencegahan infeksi malaria adalah dengan memutuskan rantai penularan pada host, agen ataupun lingkungan dengan cara :

  1. Mengurangi kontak/gigitan nyamuk Anopheles dengan menggunakan kelambu, obat nyamuk
  2. Membunuh nyamuk dewasa
  3. Membunuh jentik nyamuk

BAB III

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN MALARIA

NO.REGISTER : 509-12

MASUK BPS TANGGAL, JAM : 11 Mei 2009 jam 09.00

S

Biodata           Ibu                                                       Suami

Nama               : Ny. Martini                                        Tn. Ahmad Jaelani

Umur               : 24 tahun                                            28 tahun

Alamat             : Hargorejo Kokap, Kulon Progo

  1. Keluhan Utama

Ibu mengeluh demam menggigil, berkeringat, sakit kepala, mual muntah dan nyeri pada tulang

  1. Riwayat Daerah Tempat Tinggal

Ibu mengatakan di daerah tempat tinggalnya sering terjadi wabah penyakit malaria

  1. Riwayat Kesehatan

Riwayat penyakit malaria

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit malaria sedangkan keluarganya pernah ada yang terkena penyakit malaria sekitar 1 tahun yang lalu.

O
  1. Pemeriksaan Fisik

a.   Keadaan umum : Pucat                        kesadaran: compos mentis

b. Tanda vital

Tekanan darah       : 90/70 mmHg

Nadi                       : 76 kali per menit

Pernafasan             : 20 kali per menit

Suhu                      : 38,5 ºC

TB                        : 160 cm

BB                         : 60 kg

  1. Kepala dan leher

Edema wajah         : tidak ada

Cloasma gravidarum + / – (tidak ada)

Mata                      : simetris, konjuctiva pucat/putih

Mulut                     : Bibir kering dan pucat

  1. Abdomen

Terdapat pembesaran limpa

  1. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 11 Mei 2009 jam 09.05 dilakukan pemeriksaan HB : 7gr%

A
  1. Diagnosis Kebidanan

Primigravida 24 th  umur kehamilan 25 minggu dengan malaria ringan

2. Masalah

Ibu  tidak mengetahui penyebab keluhan yang dirasakannya dan cara     mengatasinya.

3. Kebutuhan

KIE tentang penyebab keluhan dan cara mengatasinya.

4. Diagnosa potensial

Malaria ringan berpotensi menjadi malaria berat.

  1. Masalah Potensial

Tidak ada

6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien

a. Mandiri

Mengawasi tanda vital.

b. Kolaborasi

Test parasitemia di laboratorium

c. Merujuk

Merujuk ke RSUD Wates

P

Tanggal 11 Mei 2009 jam 09.20 WIB

  1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa keluhan yang dirasakan seperti demam menggigil, berkeringat, sakit kepala, mual muntah dan nyeri pada tulang merupakan tanda dan gejala penyakit malaria.

Ibu dan keluarga sedikit cemas mendengar penjelasan bidan.

  1. Memberi KIE singkat tentang malaria pada ibu dan keluarga. Menjelaskan bahwa malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina. Penyakit malaria akan berbahaya bila tidak ditangani dengan baik dan tepat dan akan berpengaruh buruk bagi ibu dan janin.

Ibu dan keluarga mengerti penjelasan bidan bahwa penyakit malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina. Penyakit malaria akan berbahaya bila tidak ditangani dengan baik dan tepat dan akan berpengaruh buruk bagi ibu dan janin.

  1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa untuk memastikan ibu menederita penyakit malaria atau tidak ibu harus menjalani tes laboratorium di rumah sakit.

Ibu dan keluarga bersedia melakukan tes laboratorium di rumah sakit.

  1. Memberitahu keluarga untuk merujuk ibu ke RS untuk mendapatkan penangan penyakit malarian dengan segera.

Keluarga bersedia untuk merujuk ibu ke RS.

  1. Mendampingi ibu pada saat dirujuk, sambil memantau kondisi vital ibu.
  2. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum untuk masukan nutrisi dalam tubuh.

BAB IV

KESIMPULAN

Malaria pada kehamilan merupakan masalah yang serius mengingat pengaruhnya terhadap ibu dan janin, yang bila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat dapat meningkatkan angka kematian ibu dan neonatus. Masalah diagnosis malaria menjadi hambatan karena fasilitas laboratorium yang kurang memadai terutama di puskesmas sebagaiujung tombak pelayanan kesehatan, maka penting untuk meningkatkan kemampuan diagnosis klinis dan mengenali komplikasi diikuti dengan peng-obatan yang baik dan akurat.

Penanggulangan malaria dalam kehamilan dapat dimulai secara dini melalui kunjungan ANC dengan memberikan penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang pencegahan malaria dan pengobatan profilaksis bagi yang tinggal di daerah endemis.

Klorokuin masih merupakan obat terpilih untuk pengobatan malaria dalam kehamilan dan Kina untuk pengobatan malaria berat.

Diperlukan sistem pelayanan kesehatan berjenjang (rujukan) dari puskesmas ke rumah sakit dengan fasilitas yang memadai untuk menanganikasus-kasus malaria berat dengan komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

malaria/Penyakit_pada_Kehamilan_Persalinan.info.htm

malaria/146_07MalariapadaKehamilan.html

BAB I

PENDAHULUAN

Setiap anak mempunyai potensi kemampuan kecerdasan otak masing-masing. Kita tidak boleh menyamakan perlakuan terhadap masing-masing anak. Biarkan mereka mempunyai kecenderungan potensi kecerdasan masing-masing, potensi kecerdasan khusus inilah yang bisa kita asah dan kita berdayakan, yaitu dengan cara stimulasi anak dari Program brain booster ini bisa dimulai sejak usia kehamilan. Dengan melakukan stimulasi janin akan mengarahkan sel neuron yang akan membentuk sistem sensorik, motorik. Stimulasi ini bisa dilakukan dengan sentuhan mulai usia janin 8 minggu, pada saat itu sensitivitas janin terhadap sentuhan sudah mulai terbentuk. Stimulasi bunyi dengan cara berbicara dengan janin dengan suasana yang tenang dan mengucapkan secara perlahan. Kemudian juga bisa dengan rangsangan alunan music Oleh para pakar, organ pengontrol pikiran, ucapan, dan emosi ini memang dibedakan atas dua belahan, kiri dan kanan, dengan fungsi berbeda. Otak kanan berkaitan dengan perkembangan artistik dan kreatif, perasaan, gaya bahasa, irama musik, imajinasi, lamunan, warna, pengenalan diri dan orang lain, sosialisasi, serta pengembangan kepribadian. Sementara otak kiri merupakan tempat untuk melakukan fungsi akademik seperti baca-tulis-hitung, daya ingat (nama, waktu, dan peristiwa), logika, dan analisis. Oleh karena itu, bila stimulasi dilakukan secara seimbang, diharapkan anak yang dilahirkan kelak tidak cuma memiliki kemampuan akademik yang baik tetapi juga kreatif. Kalau dia pintar matematika, dia juga mampu berbahasa, menulis, dan mengarang dengan baik.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

  1. STIMULASI JANIN

Pada tahun 1925, Peiper untuk pertama kalinya meneliti perilaku janin. Ia mengamati reaksi gerakan janin pada akhir masa kehamilan akibat bunyi keras dan melengking dari sepeda motor yang berada dekat dengan perut ibunya. Janin ini ternyata membuat suatu gerakan yang nyata. Jika percobaan ini diulang-ulang ternyata janin tidak lagi bereaksi. Peiper menarik kesimpulan bahwa janin mampu mendengar.

Penelitian-penelitian mutakhir dengan peralatan canggih dan metodologi yang lebih baik terfokus pada dua bidang: perilaku janin dalam kandungan, dan bayi yang baru lahir. Feijee (1981, melaporkan janin usia kehamilan 30-37 minggu yang pada awalnya selalu bergerak, akan menghentikan gerakan setelah diperdengarkan musik yang sama untuk ke-24 kalinya. Efek ini mampu dipertahankan setelah bayi tersebut lahir 6 menit: bayi berhenti menangis, membuka matanya, dan lebih tenang saat ia diperdengarkan musik yang pernah didengarnya saat dijanin.
Jadi, janin menjadi terbiasa dengan rangsangan yang sama.

Efek kebiasaan yang sebenarnya bukan sekadar adaptasi dilaporkan mampu diperlihatkan oleh janin usia kehamilan 28-37 minggu (Madisen, 1986). Kebiasaan ini dapat berefek menurunkan reaksi gerakan tubuh juga detak jantung. Penelitian pada bayi baru lahir dilakukan oleh Salk(1962), menunjukkan bahwa bayi baru lahir dapat bereaksi terhadap nada dengan frekuensi normal detak jantung ibu, dan menjadi gelisah saat diperdengarkan nada 72 kali/menit, berat badannya lebih besar, jarang menangis, juga lebih cepat tertidur. Pada umur 3hari, bayi mampu mengubah pola mengisap puting susu ibu jika mendengar suara ibunya, tetapi tidaklah demikian dengan suara ayahnya (Casper, Spencer 1980). Demikian juga halnya saat diperdengarkan cerita novel yang telah dibaca ibunya saat mengandung, sekalipun cerita tersebut dibacakan oleh wanita lain (Casper, Spencer1986).

Bagaimanakah mekanisme belajar janin tersebut? Menurut Rappert (1988), peneliti laboratorium Chronobiology Harvard Medical School, janin dapat mengenal suara dan cahaya dari luar melalui mekanisme konduksi pasif melintasi jaringan tubuh ibunya. Sedangkan menurut Salk (1960),janin belajar mengenal detak jantung ibunya melalui mekanisme “imprinting”.

Kemampuan belajar janin, secara tidak langsung menunjukkan janin mampu menerima rangsang sensoris, berasosiasi, dan mengingat. Adanya kekurangan dari kemampuan tersebut mungkin merupakan indikator gangguan-gangguan di masa mendatang, misalnya ketidakmampuan belajar atau adanya retardasi mental. Secara teoritis, jika janin dapat mengalami hal-hal yang positif selama dalam rahim, maka hal yang sebaliknya mungkin juga terjadi. Salah satu teori terjadinya depresi pada seseorang adalah belajar tidak berdaya. Ini dapat terjadi jika ia mendapatkan suatu rangsangan yang tidak dikenali, tak terhindarkan, dan ia tidak mampu menanggulanginya. Janin hanya memiliki sedikit kemampuan untuk menanggulangi rangsangan yang diterimanya. Beberapa rangsangan yang mungkin merugikan adalah suara keras, nikotin, dan yang paling menarik adalah stres. Reaksi janin terhadap emosi ibu termasuk stres mungkin melalui hormon yang melindungi plasenta, peningkatan tekanan arterial ibu, atau peningkatan tonus otot rahim yang dapat membatasi ruang geraknya.

Kelahiran janin dari ibu yang mengalami stres akan menyebabkan bayi lahir dengan predisposisi menderita gangguan jiwa di kemudian hari. Pada kondisi ketidakberdayaan tubuh akan banyak mengeluarkan hormon kortisol yang dapat menyebabkan turunnya daya kekebalan tubuh dan pada gilirannya nanti akan menyebabkan penyakit-penyakit psikosomatis. Akan tetapi pengetahun kita saat ini mengenai perilaku janin khususnya kemampuan belajarnya belum lengkap. Populasi normal kemampuan belajarnya yang sangat diperlukan untuk pedoman diagnosis belum diketahui. Namun dengan bukti-bukti bahwa stimulasi janin mampu meningkatkan perkembangan fisik, kematangan, dan kemampuan bayi, maka stimulasi umum pada janin tampaknya merupakan alternative yang dapat dipilih. Dengan adanya kemajuan teknologi dan peningkatan minat meneliti perilaku janin, maka di masa mendatang pengetahuan ini akan sangat bermanfaat, untuk membentuk manusia-manusia berkualitas sejak di dalam kandungan.

  1. BRAIN BOOSTER

Brain booster adalah pendorong / penguat otak. Brain booster merupakan suatu program yang diberikan pada ibu hamil. Hal ini bertujuan untuk membantu proses pertumbuhan dan perkembangan janin, terutama otak. Program brain booster ini bisa dimulai sejak usia kehamilan. Dengan melakukan stimulasi janin akan mengarahkan sel neuron yang akan membentuk sistem sensorik, motorik. Stimulasi ini bisa dilakukan dengan sentuhan mulai usia janin 8 minggu, pada saat itu sensitivitas janin terhadap sentuhan sudah mulai terbentuk. Stimulasi bunyi dengan cara berbicara dengan janin dengan suasana yang tenang dan mengucapkan secara perlahan. Kemudian juga bisa dengan rangsangan alunan musik atau bacaan tilawah qur’an.

Nutrisi yang sangat dibutuhkan untuk mengungkit kecerdasan otak antara lain suplemen Vit A 1400 iu, Vit C 225 mg, Vit E 15 mg, Vit B6 2mg, Folic acid 400 mcg, Vit B123 mcg, Ca 500 mg, Fe 10 mg, DHA 95 mg, Fish Oil 400 mg. Tablet ini diberikan pada saat ibu melakukan pemeriksaan kehamilan pada awal usia kehamilan.

Biasanya dalam program brain booster ini, ibu hamil diberi asam folat yang mengandung DHA dan omega. Asam folat ini lebih baik diberikan pada trisemester pertama kehamilan.

Fungsi asam folat antara lain:

a)      Membantu untuk proses pembentukan jaringan, terutama otak. Diberikan dengan jumlah yang cukup, tidak boleh kurang atau lebih. Asam folat dapat diperoleh pada bayam, kacang-kacangan dan sayuran hijau. Sedangkan omega banyak ditemukan pada ikan laut

b)      Nutrisi secara keseluruhan pada proses pembentukan jaringan / organ tubuh. Zat seng (Zinc) juga berperan pada proses tersebut.

Asam folat sebaiknya diberikan sejak dini (sejak diketahui hamil). Jika mengkonsumsi asam folat berlebihan akan bisa berpengaruh tidak baik bagi bayi, yaitu terjadi penumpukan asam folat pada tubuh bayi dan akibatnya bayi bisa menjadi tempramental, menangis terlalu keras, gerakan kaku, kegemukan, tidak bisa diam, selalu menangis kalau merasa tidak nyaman, menangis hingga tremor, dsb.

Pada trimester I, yang terbentuk pertama adalah otak dan bagian eksoderm. Brain booster-nya antara lain makanan / nutrisi, sentuhan untuk stimulasi. Janin bisa merasakan sentuhan, bisa melihat, mengecap, dan membau.

Jalan-jalan pagi bagi ibu hamil sebaiknya dilakukan setelah waktu subuh, hal inilah yang paling bagus untuk perkembangan calon bayi.

BAB III

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL

G1P0Ab0Ah0 UK 12 minggu

di RSUD Wirosaban

DATA SUBJEKTIF

Ny. Sumarni (23 tahun) mengatakan hamil ke-1, umur kehamilan 2,5 bln,

HPMT  1 Januari 2010

Keluhan utama : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan ingin mengetahui perkembangan janinnya.

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis

BB     : 52 kg

LILA : 24 cm

Tanda Vital:

TD                    : 110/70 mmHg

S                       : 36ºC

N                     : 84 x/menit

RR                   : 22 x/ menit

Pemeriksaan Penunjang  à HB : 11,5 gr%

ASSESMENT

  1. Diagnosa Kebidanan   :

Seorang ibu, umur 27 tahun G1P0Ab0Ah0 UK 12 minggu dengan kehamilan normal.

  1. Masalah

Untuk saat ini tidak ada.

  1. Kebutuhan segera : untuk saat ini tidak ada
  2. Diagnosa Potensial : untuk saat ini tidak ada
  3. Masalah Potensial : untuk saat ini tidak ada
  4. Kebutuhan tindakan segera : untuk saat ini tidak ada

PENATALAKSANAAN

  1. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dan janin saat ini baik.
  2. Menjelaskan kepada ibu tentang nutrisi pada ibu hamil yang menunjang perkembangan otak janin.
  3. Menjelaskan kepada ibu tentang cara melakukan stimulasi  pada janin, yaitu dengan melakukan sentuhan mulai usia janin 8 minggu, pada saat itu sensitivitas janin terhadap sentuhan sudah mulai terbentuk. Stimulasi bunyi dengan cara berbicara dengan janin dengan suasana yang tenang dan mengucapkan secara perlahan. Kemudian juga bisa dengan rangsangan alunan musik.
  4. Memberikan suplemen kepada ibu, yaitu : Vit A 1400 iu, Vit C 225 mg, Vit E 15 mg, Vit B6 2mg, Folic acid 400 mcg, Vit B123 mcg, Ca 500 mg, Fe 10 mg, DHA 95 mg, Fish Oil 400 mg.

Tablet besi dan folic acid diminum sebelum tidur (karena mempunyai efek samping mual muntah),  satu kali sehari, sebaiknya diminum dengan air jeruk atau air putih. Hindari dengan teh, susu dan kopi karena akan mengganggu penyerapan.

  1. Menyarankan ibu untuk istirahat cukup dan tidak melakukan pekerjaan berat.
  2. Memberitahu ibu untuk datang I bulan lagi tanggal 30 April 2010

BAB III

PENUTUP

Setiap anak memiliki tingkat intelegensi yang berbeda – beda, namun tingkat inteegensi anak tersebut data dirangsang dan diasah mulai dini bahkan sejak dalam kandungan.. Ada beberapa cara mengasah intelegensi anak sehingga sehingga akan menghasilkan generasi yang berkualitas.

  • Stimulasi janin

Jika janin distimulasi rangsangan yang sama secara terus menerus maka janin akan terbiasa dan mulai menyesuaikan diri dengan rangsangan yang diterima untuk menanggapinya. Contohnya janin usia kehamilan 30-37 minggu yang pada awalnya selalu bergerak, akan menghentikan gerakan setelah diperdengarkan musik yang sama untuk ke-24 kalinya. Efek ini mampu dipertahankan setelah bayi tersebut lahir 6 menit: bayi berhenti menangis, membuka matanya, dan lebih tenang saat ia diperdengarkan musik yang pernah didengarnya saat dijanin.

  • Brain boster

Brain booster adalah pendorong / penguat otak

membantu proses pertumbuhan dan perkembangan janin, terutama otak. Program brain booster ini bisa dimulai sejak usia kehamilan. Stimulasi ini bisa dilakukan dengan sentuhan mulai usia janin 8 minggu, pada saat itu sensitivitas janin terhadap sentuhan sudah mulai terbentuk. Rangsangan ini dapat dilakukan dengan cara berbicara dengan janin, mendengarkan alunan musik lembut. Dalam program brain booster ini, ibu hamil diberi asam folat yang mengandung DHA dan omega. Selain itu nutrisi untuk menunjang perkembangan otak janin yang penting adalah vitamin A,C,A,Ca,Fe,dll.

DAFTAR PUSTAKA

http://www.tabloid-nakita.com/Khasanah/khasanah06309-01.htm

http://www.bkkbn.go.id/article_detail.php?aid=830

http://keluargacemara.com/featured/agar-anak-pintar-sejak-dalam-kandungan.html

http://keluargacemara.com/pendidikan/pendidikan-anak/anak-cerdas-dan-kreatif-berkat alunan-musik.html

BAB I

PENDAHULUAN

Empat masalah gizi utama di Indonesia yaitu Kekurangan Energi Kronik (KEK), Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY), Kekurangan Vitamin A (KVA), dan Anemia Gizi Besi (AGB). Salah satu golongan rawan gizi yang menjadi sasaran program adalah remaja, karena biasanya pada remaja sering terjadi masalah anemia, defisiensi besi dan kelebihan atau kekurangan berat badan. Tahun 2004, 37% balita (bawah lima tahun/bayi) kekurangan berat badan (28% kekurangan berat badan sedang dan 9% kekurangan berat badan akut) (sumber Susenas 2004). Pemerintah mempunyai program makanan tambahan sehingga perempuan dan anak-anak yang terdeteksi memiliki berat badan kurang akan diberi makanan tambahan dan saran ketika mereka datang ke puskesmas untuk memantau pertumbuhan.

Di Indonesia banyak terjadi kasus KEK (Kekurangan Energi Kronis) terutama yang kemungkinan disebabkan karena adanya ketidakseimbangan asupan gizi, sehingga zat gizi yang dibutuhkan tubuh tidak tercukupi. Hal tersebut mengakibatkan perumbuhan tubuh baik fisik ataupun mental tidak sempurna seperti yang seharusnya. Banyak anak yang bertubuh sangat kurus akibat kekurangan gizi atau sering disebut gizi buruk. Jika sudah terlalu lama maka akan terjadi Kekurangan Energi Kronik (KEK). Hal tersebut sangat memprihatinkan, mengingat Indonesia adalah egara yang kaya akan SDA (Sumber Daya Alam).

Ibu hamil diketahui menderita KEK dilihat dari pengukuran LILA, adapun ambang batas LILA WUS (ibu hamil) dengan resiko KEK di Indonesia adalah 23,5 cm. Apabila ukuran LILA kurang dari 23,5 cm atau di bagian merah pita LILA, artinya wanita tersebut mempunyai resiko KEK dan diperkirakan akan melahirkan berat bayi lebih rendah (BBLR). BBLR mempunyai resiko kematian, gizi kurang, gangguan pertumbuhan dan gangguan perkembangan anak.

Data SDKI tahun 1997 angka kematian bayi adalah 52.2 per 1000 kelahiran hidup dan dari data SDKI tahun 1994 angka kematian ibu adalah 390 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup. Sedangkan dari data Susenas pada tahun 1999, ibu hamil yang mengalami risiko KEK adalah 27.6 %.

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

A. Definisi

Menurut Depkes RI (2002) dalam Program Perbaikan Gizi Makro menyatakan bahwa Kurang Energi Kronis merupakan keadaan dimana ibu penderita kekurangan makanan yang berlangsung menahun (kronis) yang mengakibatkan timbulnya gangguan kesehatan pada ibu. KEK dapat terjadi pada wanita usia subur (WUS) dan pada ibu hamil (bumil). Kurang gizi akut disebabkan oleh tidak mengkonsumsi makanan dalam jumlah yang cukup atau makanan yang baik (dari segi kandungan gizi) untuk satu periode tertentu untuk mendapatkan tambahan kalori dan protein (untuk melawan) muntah dan mencret (muntaber) dan infeksi lainnya. Gizi kurang kronik disebabkan karena tidak mengkonsumsi makanan dalam jumlah yang cukup atau makanan yang baik dalam periode/kurun waktu yang lama untuk mendapatkan kalori dan protein dalam jumlah yang cukup, atau juga disebabkan menderita muntaber atau penyakit kronis lainnya.

B. KEK Pada Ibu Hamil

Kondisi kekurangan energi kronis (KEK) pada ibu hamil mempunyai dampak kesehatan terhadap ibu dan anak dalam kandungan, antara lain meningkatkan risiko bayi dengan berat lahir rendah, keguguran, kelahiran premature, kematian pada ibu dan bayi baru lahir, gangguan pertumbuhan anak, dan gangguan perkembangan otak. Hasil survey menunjukkan bahwa prevalensi wanita usia subur (WUS) menderita KEK pada tahun 2002 adalah 17,6 persen. Tidak jarang kondisi KEK pada ibu hamil menjadi penyebab utama terjadinya perdarahan, partus lama, aborsi dan infeksi yang merupakan faktor kematian utama ibu.

Malnutrisi bukan hanya melemahkan fisik dan membahayakan jiwa ibu, tetapi juga mengancam keselamatan janin. Ibu yang bersikeras hamil dengan status gizi buruk, berisiko melahirkan bayi berat badan lahir rendah 2-3 kali lebih besar dibandingkan ibu dengan status gizi baik, disamping kemungkinan bayi mati sebesar 1.5 kali.

C. Pengukuran Status Gizi

Penilaian status gizi dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Penilaian secara tidak langsung ada dua yaitu:

  1. Survey konsumsi makanan
  2. Statistic vital.

Penilaian status gizi secara langsung ada empat yaitu:

  1. Antropometri
  2. Klinis
  3. Biokimia
  4. Biofisik

Untuk mengetahui status gizi ibu hamil digunakan pengukuran secara langsung dengan menggunakan penilaian antropometri yaitu: Lingkar Lengan Atas. Pengukuran lingkar lengan atas adalah suatu cara untuk mengetahui risiko KEK wanita usia subur (Supariasa, 2002 : 48). Wanita usia subur adalah wanita dengan usia 15 sampai dengan 45 tahun yang meliputi remaja, ibu hamil, ibu menyusui dan pasangan usia subur (PUS). Ambang batas lingkar Lengan Atas (LILA) pada WUS dengan risiko KEK adalah 23,5 cm, yang diukur dengan menggunakan pita ukur. Apabila LILA kurang dari 23,5 cm artinya wanita tersebut mempunyai risiko KEK dan sebaliknya apabila LILA lebih dari 23,5 cm berarti wanita itu tidak berisiko dan dianjurkan untuk tetap mempertahankan keadaan tersebut.

Hal-hal yang harus diperhatikan:

a)    Pengukuran dilakukan di bagian tengah antara bahu dan siku lengan kiri.

b)    Lengan harus dalam posisi bebas, lengan baju dan otot lengan dalam keadaan tidak tegang atau kencang.

c)    Alat pengukur dalam keadaan baik dalam arti tidak kusut atau sudah dilipat-lipat, sehingga permukaannya sudah tidak rata.

D. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi KEK

1)      Faktor Sosial Ekonomi

Faktor sosial ekonomi ini terdiri dari:

a. Pendapatan Keluarga

b. Pendidikan Ibu

Pendidikan adalah proses pengubahan sikap dan tata laku seseorang atau kelompok orang dalam usaha mendewasakan manusia melalui upaya pengajaran dan pelatihan, proses, pembuatan cara mendidik. Kemahiran menyerap pengetahuan akan meningkat sesuai dengan meningkatnya pendidikan seseorang dan kemampuan ini berhubungan erat dengan sikap seseorang terhadap pengetahuan yang diserapnya.

Pendidikan ibu adalah pendidikan formal ibu yang terakhir yang ditamatkan dan mempunyai ijazah dengan klasifikasi tamat SD, SMP, SMA dan perguruan tinggi dengan diukur dengan cara dikelompokkan dan dipresentasikan dalam masing-masing klasifikasi (Depdikbud, 1997).

c. Status Perkawinan

Status Perkawinan ibu dibedakan menjadi: Kawin adalah status dari mereka yang terikat dalam perkawinan pada saat pencacahan, baik tinggal bersama maupun terpisah. Dalam hal ini tidak saja mereka yang kawin sah, secara hukum (adat, agama, negara dan sebagainya) tetapi juga mereka yang hidup bersama dan oleh masyarakat sekelilingnya dianggap sebagai suami istri. Cerai hidup adalah status dari mereka yang hidup berpisah sebagai suami istri karena bercerai dan belum kawin lagi. Cerai mati adalah status dari mereka yang suami/istrinya telah meninggal dunia dan belum kawin lagi.

2)      Faktor Biologis

Faktor biologis ini diantaranya terdiri dari :

a. Usia Ibu Hamil

Melahirkan anak pada usia ibu yang muda atau terlalu tua mengakibatkan kualitas janin/anak yang rendah dan juga akan merugikan kesehatan ibu (Baliwati, 2004: 3). Karena pada ibu yang terlalu muda (kurang dari 20 tahun) dapat terjadi kompetisi makanan antara janin dan ibunya sendiri yang masih dalam masa pertumbuhan dan adanya perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan (Soetjiningsih, 1995: 96). Sehingga usia yang paling baik adalah lebih dari 20 tahun dan kurang dari 35 tahun, sehingga diharapkan status gizi ibu hamil akan lebih baik.

b. Jarak Kehamilan

Ibu dikatakan terlalu sering melahirkan bila jaraknya kurang dari 2 tahun. Penelitian menunjukkan bahwa apabila keluarga dapat mengatur jarak antara kelahiran anaknya lebih dari 2 tahun maka anak akan memiliki probabilitas hidup lebih tinggi dan kondisi anaknya lebih sehat dibanding anak dengan jarak kelahiran dibawah 2 tahun. (Aguswilopo, 2004 : 5). Jarak melahirkan yang terlalu dekat akan menyebabkan kualitas janin/anak yang rendah dan juga akan merugikan kesehatan ibu. Ibu tidak memperoleh kesempatan untuk memperbaiki tubuhnya sendiri (ibu memerlukan energi yang cukup untuk memulihkan keadaan setelah melahirkan anaknya). Dengan mengandung kembali maka akan menimbulkan masalah gizi ibu dan janin/bayi berikut yang dikandung. (Baliwati, 2004 : 3).

c. Paritas

Paritas adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). (Mochtar, 1998). Paritas diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Primipara adalah seorang wanita yang telah pernah melahirkan satu kali dengan janin yang telah mencapai batas viabilitas, tanpa mengingat janinnya hidup atau mati pada waktu lahir.

2. Multipara adalah seorang wanita yang telah mengalami dua atau lebih kehamilan yang berakhir pada saat janin telah mencapai batas viabilitas.

3. Grande multipara adalah seorang wanita yang telah mengalami lima atau lebih kehamilan yang berakhir pada saat janin telah mencapai batas viabilitas.

3)      Faktor Pola Konsumsi

Upaya mencapai status gizi masyarakat yang baik atau optimal dimulai dengan penyediaan pangan yang cukup. Penyediaan pangan yang cukup diperoleh melalui produksi pangan dalam negeri yaitu upaya pertanian dalam menghasilkan bahan makanan pokok, lauk-pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan (Almatsier, 2003: 13). Pola konsumsi ini juga dapat mempengaruhi status kesehatan ibu, dimana pola konsumsi yang kurang baik dapat menimbulkan suatu gangguan kesehatan atau penyakit pada ibu. Penyakit infeksi dapat bertindak sebagai pemula terjadinya kurang gizi sebagai akibat menurunnya nafsu makan, adanya gangguan penyerapan dalam saluran pencernaan atau peningkatan kebutuhan zat gizi oleh adanya penyakit. Kaitan penyakit infeksi dengan keadaan gizi kurang merupakan hubungan timbal balik, yaitu hubungan sebab akibat. Penyakit infeksi dapat memperburuk keadaan gizi dan keadaan gizi yang jelek dapat mempermudah infeksi. (Supariasa, 2002: 187)

4)      Faktor Perilaku

Faktor perilaku ini terdiri dari kebiasaan yang sering dilakukan ibu diantaranya yaitu kebiasaan merokok dan mengkonsumsi cafein. Kafein adalah zat kimia yang berasal dari tanaman yang dapat menstimulasi otak dan system syaraf. Kafein bukan merupakan salah satu zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh, karena efek yang ditimbulkan kafein lebih banyak yang negative daripada positifnya, salah satunya adalah gangguan pencernaan. Dengan adanya gangguan pencernaan makanan maka akan menghambat penyerapan zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh dan janin.

E. Upaya Penanggulangan Yang Dilakukan

  1. KIE mengenai KEK dan faktor yang mempengaruhinya serta bagaimana menanggulanginya.
  2. PMT Bumil diharapkan agar diberikan kepada semua ibu hamil yang ada.

Kondisi KEK pada ibu hamil harus segera di tindaklanjuti sebelum usia kehamilan mencapai 16 minggu. Pemberian makanan tambahan yang Tinggi Kalori dan Tinggi Protein dan dipadukan dengan penerapan Porsi Kecil tapi Sering, pada faktanya memang berhasil menekan angka kejadian BBLR di Indonesia. Penambahan 200 – 450 Kalori dan 12 – 20 gram protein dari kebutuhan ibu adalah angka yang mencukupi untuk memenuhi kebutuhan gizi janin. Meskipun penambahan tersebut secara nyata (95 %) tidak akan membebaskan ibu dari kondisi KEK, bayi dilahirkan dengan berat badan normal. Pada tahun 2007 dilaksanakan PMT bagi bumil gakin di kabupaten/kota melalui dana APBN Program Perbaikan Gizi Masyarakat. Kegiatan tersebut tidak dilanjutkan pada tahun 2008 karena tidak tersedianya dana dan diharapkan untuk pelaksanaan selanjutnya dibebankan melalui dana APBD kabupaten/kota.

  1. Konsumsi tablet Fe selama hamil.

Kebutuhan bumil terhadap energi, vitamin maupun mineral meningkat sesuai dengan perubahan fisiologis ibu terutama pada akhir trimester kedua dimana terjadi proses hemodelusi yang menyebabkan terjadinya peningkatan volume darah dan mempengaruhi konsentrasi hemoglobin darah. Pada keadaan normal hal tersebut dapat diatasi dengan pemberian tablet besi, akan tetapi pada keadaan gizi kurang bukan saja membutuhkan suplemen energi juga membutuhkan suplemen vitamin dan zat besi. Keperluan yang meningkat pada masa kehamilan, rendahnya asupan protein hewani serta tingginya konsumsi serat / kandungan fitat dari tumbuh-tumbuhan serta protein nabati merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya anemia besi.

F. Pencegahan KEK

Makan makanan yang bervariasi dan cukup mengandung kalori dan protein termasuk makanan pokok seperti nasi, ubi dan kentang setiap hari dan makanan yang mengandung protein seperti daging, ikan, telur, kacang-kacangan atau susu sekurang-kurangnya sehari sekali. Minyak dari kelapa atau mentega dapat ditambahkan pada makanan untuk meningkatkan pasokan kalori, terutama pada anak-anak atau remaja yang tidak terlalu suka makan. Hanya memberikan ASI kepada bayi sampai usia 6 bulan mengurangi resiko mereka terkena muntah dan mencret (muntaber) dan menyediakan cukup gizi berimbang. Jika ibu tidak bisa atau tidak mau memberikan ASI, sangat penting bagi bayi untuk mendapatkan susu formula untuk bayi yang dibuat dengan air bersih yang aman – susu sapi normal tidaklah cukup. Sejak 6 bulan, sebaiknya tetap diberikan Asi tapi juga berikan 3-6 sendok makan variasi makanan termasuk yang mengandung protein. Remaja dan anak2 yang sedang sakit sebaiknya tetap diberikan makanan dan minuman yang cukup. Kurang gizi juga dapat dicegah secara bertahap dengan mencegah cacingan, infeksi, muntaber melalui sanitasi yang baik dan perawatan kesehatan, terutama mencegah cacingan.

Pemberian makanan tambahan dan zat besi pada ibu hamil yang menderita KEK dan berasal dari Gakin dapat meningkatkan konsentrasi Hb walaupun besar peningkatannya tidak sebanyak ibu hamil dengan status gizi baik. Terlihat juga penurunan prevalensi anemia pada kelompok kontrol jauh lebih tinggi dibanding pada kelompok perlakuan. Konsumsi makanan yang tinggi pada ibu hamil pada kelompok perlakuan termasuk zat besi disertai juga dengan peningkatan konsumsi fiber yang diduga merupakan salah satu faktor pengganggu dalam penyerapan zat besi.. Pada ibu hamil yang menderita KEK dan dari Gakin kemungkinan masih membutuhkan intervensi tambahan agar dapat menurunkan prevalensi anemia sampai ke tingkat yang paling rendah.

BABIII

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

DENGAN KEK

DATA SUBJEKTIF

Ibu datang untuk memeriksakan kandungannya, ibu hamil aterm, mengeluh Lesu, Cepat lelah, Denyut jantung cepat, Pusing, Telinga mendenging  Mata berkunang-kunang, Kelemahan otot,Perasaan dingin pada anggota gerak(tangan,kaki).

DATA OBJEKTIF

a.         Keadaan umum           : baik               kesadaran        : CM

b.         Status emosional         : stabil

c.         Tanda vital

Tekanan darah : TD : 110/70 nnHg

Nadi : 93 x / menit

RR : 18 x / menit

Temperatur : 37C

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : Sebelum hamil : 40 kg

Sesudah hamil : 47 kg

Ukuran lila : 22 cm

ASSESMENT

1.         Diagnosa Kebidanan

G1P0A0, ibu hamil aterm, janin tunggal, hidup intra uteri, DJJ154 x/menit presentasi kepala

Dasar

2.         Masalah

Ibu mengeluh  , lesu

3.         Kebutuhan

Penyuluhan tentang pola istirahat yang cukup dan rileks

Penyuluhan tentang gizi ibu hamil

4.         Diagnosa potensial

5.         Masalah Potensial

a. Potensial terjadi BBLR

b. Potensial terjadi gawat janin

c. Potensial terjadi kematian janin dalam kandungan

d. Potensial terjadi perdarahan

6.         Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien

Tindakan segera: pemberian tablet besi dan tablet kalsium

Kolaborasi : Dilakukan bila terjadi gawat janin dan kematian janin dalam kandungan, serta perdarahan.

PLANNING

1.         Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan

a. Jelaskan kondisi ibu saat ini

b. Anjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin

c. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan ibu

. Ibu mengetahui kondisinya saat ini

2.         Berikan informasi mengenai gizi ibu hamil

a. Jelasakan pada ibu tentang makanan yang bergizi seimbang

b. Ibu diberi vitamin, suplemen besi dan suplemen kalsium

C Anjurkan ibu untuk istirahat dan banyak makan makanan yang seimbang

Ibu bersedia dan mengatakan selama ini sudah minum vitamin B12, suplemen tambah darah, suplemen kalsium1 kali sehari

Ibu mengerti tentang makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran hijau, misalnya: daun katuk, buah-buahan segar, makanan berprotein seperti tahu, tempe, ikan.

Ibu bersedia untuk makan makanan bergizi

3. Beritahu ibu tentang pola istirahat yang baik

a. Jelaskan pada ibu pentingnya istirahat yang cukup

b. Anjurkan pada ibu untuk mengurangi aktivitas sehari-hari

c. Anjurkan pada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang berat

d. Evaluasiapakah ibu menjalankan yang dianjurkan

DAFTAR PUSTAKA

http://sulteng.surveilans-respon.org/wanita-usia-subur-kurang-energi-kronis/.

http://www.eurekaindonesia.org/dampak-anemia-dan-kekurangan-energi-kronik-pada-ibu-hamil/

http://askep-askeb.cz.cc/2010/02/kurang-energi-kronis-kek-pada-ibu-hamil.htm

http://www.gizi.net/kebijakan-gizi/download/GIZI%20MAKRO.doc.