Posts Tagged ‘contoh askeb’

S

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN IUFD

NY. ”S” G1P0Ab0Ah 0 UK 32 MINGGU

DI RSUD SLEMAN

 

Pengkajian ( Tanggal 27 Oktober 2008, jam 20:30 WIB)

1. IDENTITAS

  Ibu Suami
Nama Ny. S Tn. AD
Umur 22 tahun 22 tahun
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan D1 SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga Swasta
Alamat Temulawak, Triharjo, Sleman

 

2. ANAMNESA (Data Subyektif)

a.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan hamil 8 bulan, ibu merasa gerakan janinnya berkurang sejak 3 hari yang lalu.

b.      Riwayat Perkawinan

Ibu kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 21 tahun, dengan suami sekarang sudah 1 tahun.

 

 

c.      Riwayat Haid

Menarche umur 12 tahun, siklus 30 hari, lama 7 hari, teratur, encer, tidak sakit, bau khas darah. Mengganti softek 4-5 kali/hari pada hari pertama dan kedua, hari berikutnya 3-4 kali/hari. Keluhan : tidak ada

HPMT 18 Maret 2008, HPL 25 Januari 2009. Umur kehamilan saat pengkajian 32 minggu.

d.      Riwayat Obstetri : G1P0Ab0Ah 0

e.      Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

f.       Riwayat Kesehatan

1)  Menurun : Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti DM, hipertensi, asma, epilepsi, jiwa dari pihak keluarga ibu maupun suami.

2)  Menular : Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti TBC, Hepatitis, Herpes, cacar maupun penyakit kelamin baik dari  keluarga ibu maupun dari  keluarga suami.

3)  Melahirkan kembar/cacat : Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang pernah melahirkan kembar maupun cacat.

g.      Riwayat Kehamilan Sekarang

1)  Selama hamil ibu periksa di bidan di Puskesmas

2)  Mulai periksa sejak UK 13 minggu

3)  Frekuensi periksa; Trimester I: 2 kali, Trimester II: 3 kali.

4)  TT I : 27 Agustus 2008, TT II : 29 September 2008

5)  Obat yang diminum: B6, Vit C, Kalk, Tablet Fe.

6)  Selama hamil ibu tidak pernah minum jamu

7)        Keluhan/masalah yang dirasakan ibu: Selama hamil ibu mengatakan sering mual. Saat periksa ibu diberi obat dan KIE. Masalah dapat teratasi.

h.     Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1)    Nutrisi

Porsi makan per hari           : 3 kali, porsi sedang

Jenis makanan                    : nasi, sayur, lauk

Makanan pantang               : tidak ada

Keluhan                                : tidak ada

2)    Eliminasi

BAK                           BAB

Frekuensi                  4-5 kali                       1 kali

Konsistensi               cair                              lunak

Warna dan Bau        khas urin                   khas feses

Keluhan                    tidak ada                    tidak ada

3)     Istirahat

Tidur siang                     : jarang, kadang-kadang 1 jam

Tidur Malam                   : 8 jam per hari

Keluhan             : tidak ada, ibu mengatakan tidak biasa tidur siang

4)     Aktifitas

Di luar rumah               : tidak ada aktivitas rutin.

Di dalam rumah                        : mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti biasa

Aktivitas terakhir 3 hari yang lalu : ibu mengatakan semenjak 3 hari yang lalu tidak ada aktivitas khusus yang ibu lakukan. Tidak ada perbedaan aktivitas sebelum ibu merasakan gerakan janinnya berkurang sampai datang ke rumah sakit.

 

 

 

 

 

5)    Personal Hygiene

ü Membersihkan alat kelamin : setiap mandi, setelah BAB dan BAK.

ü Mengganti pakaian dalam    : saat mandi, tiap kali kotor dan lembab

ü Jenis pakaian yang dipakai   : katun

6)    Seksualitas : 1-2 x/ minggu

i.       Data Psikososial-spiritual

a)  Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya: Ibu merasa takut atas kedaan yang terjadi pada dirinya

b)  Tanggapan ibu terhadap kehamilannya: Ibu dan keluarga sangat mengharapkan kehamilannya

c)  Ibu semakin taat beribadah sejak tahu ibu hamil, mengerjakan sholat 5 waktu.

d)  Pemecahan masalah dari ibu selalu dibicarakan dengan suami

j.    Pengetahuan ibu tentang kehamilannya: Ibu cukup tahu tentang kehamilannya. Ibu mengerti saat ini kehamilannya sudah 32 minggu. Ibu belum mengetahui apa yang sebenarnya terjadi pada kehamilannya.

k.   Lingkungan yang berpengaruh : Ibu tinggal bersama suami.Di dalam rumah tidak mempunyai hewan peliharaan. Tetangga ada yang memelihara kucing dan ibu mengatakan kucing tersebut sering buang kotoran di samping rumahnya.

 

O

Pemeriksaan Umum

K/U                 : sedang                     BB Sebelum hamil  : 47 kg

Kesadaran    : composmentis        BB setelah hamil     : 54,5 kg

TD                   : 150/90 mmHg         Kenaikan BB                        : 7,5 kg

Nadi                : 82 x/menit               Status Gizi                 : baik

Suhu              : 36,80C                      TB                               : 156 cm

Respirasi       : 24 x/menit               Lila                              : 24 cm

IMT                              :

: 22,43

Pemeriksaan Khusus

–  Inspeksi

Kepala         :  mesochepal, kulit dan rambut bersih, tidak ada kerontokan

Muka           :  tak oedema, tidak ada cloasma, bibir sedikit pucat

Mata            :  konjungtiva merah muda, sklera putih, bersih

Leher           :  tidak ada peninggian vena jugularis

Dada           :  mamae membesar, tegang, hiperpigmentasi areola,  puting susu menonjol, bersih

Perut           :  pembesarn memanjang, tidak ada bekas luka

Genetalis    :  tidak odem, tidak varises

Ekstremitas   : gerakan aktif, tidak oedema, tidak ada varises

–  Palpasi

Leopold I     : TFU 3 jari diatas pusat. Terba bulat, lunak (bokong)

Leopold II    : lateral kanan teraba bagian-bagian kecil (ekstremitas)

lateral kiri terba keras dan datar (punggung)

Leopold III   : teraba keras dan bulat (kepala)

Leopold IV  : kepala belum masuk panggul

Mc. Donald : TFU 23 cm

TBJ              : (23-12) x 155=1705 gram

–  Auskultasi  : DJJ tidak ditemukan

–  PD               : v/u tenang, dinding vagina licin, serviks tebal, pembukaan belum ada, selaput ketuban belum dapat dinilai, STLD (-)

Pemeriksaan Penunjang

a)      USG (tanggal 27 Oktober 2008 oleh dr. Ryo)

Hasil : Janin tunggal, intrauterin, gerak negatif, DJJ negatif

b)      Laboratorium (tanggal 28 Oktober 2008)

hemoglobin           : 11,9 gr%

protein urin                        : negatif

 

 

A

Primigravida umur 22 tahun, hamil 32 minggu, dengan IUFD

Masalah  : ibu dan keluarga belum mengetahui janinnya meninggal

Kebutuhan : memberitahu ibu dan keluarga secara hati-hatibahwa janinnya sudah meninggal

P

 

tanggal 27 Oktober 2008, jam 20:40 WIB)

1.                          Memberitahu ibu dan keluarga dengan hati-hati bahwa dari

hasil pemeriksaan, didapatkan bahwa janin yang dikandungnya sudah meninggal. Ibu menangis, suami tampak sedih dan keluarga terilahat menenangkan

  1. Memberitahu keluarga bahwa janin harus segera dilahirkan. Menjelaskan mengenai pilihan untuk mengeluarkan janin, yaitu dengan menunggu janin lahir sendiri, dengan kemungkinan akan menunggu dalam waktu lama dan tidak dapat ditentukan serta dapat menjadikan adanya risiko gangguan pada proses pembekuan darah atau pilihan kedua dengan dipacu (diinduksi) menggunakan obat.

Keluarga sepakat memilih proses kelahiran dengan induksi.

  1. Membuat kesepakatan terhadap pihak keluarga atas tindakan yang akan dilakukan. Keluarga menyetujui tindakan dengan induksi misoprostol misoprostol 200 mg per oral/12 jam yang akan dimulai tanggal 28 Oktober 2008 jam 15:00 WIB sambil menunggu kesiapan mental dan ketenangan hati ibu untuk menerima kenyataan..
  2. Memberi dukungan mental agar ibu dan keluarga bersabar dan menerima apa yang terjadi. Ibu dapat menerima dan lebih tenang.
  3. Mengobservasi KU dan VS ibu.

KU lebih baik dari sewaktu datang, TD : 140/80 mmHg, Suhu : 37,10C, Nadi 80 x/menit, respirasi 20x/menit.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RIWAYAT PERKEMBANGAN

s

(tanggal 28 Oktober 2008, jam 19.55 WIB)

Ibu mengatakan kenceng-kenceng belum dirasakan

O

KU ibu : baik, his belum ada

N : 80 x/mnt, R : 20x/mnt, TD : 140/90 mmHg

A

misoprostol 200 mg per oral pertama jam 15:00 WIB telah diminum

Primigravida berumur 22 tahun, hamil 32 minggu dengan IUFD telah diberikan induksi misoprostol 200 mg oral per 12 jam

 

P

(28 Oktober 2008, jam 20:00 WIB)

1.    Menjelaskan pada ibu rencana induksi misoprostol 200 mg oral yang kedua pada nanti malam tanggal 29 Oktober 2008 jam 03:00 WIB.

2.    Memotivasi ibu untuk beristirahat sambil menunggu kemajuan induksi. Ibu mengatakan akan mencoba istirahat. Ibu terlihat dapat tidur sampai dengan pukul 02:00 WIB.

3.    Mengobservasi kemajuan induksi. Kemajuan induksi tidak dapat dikaji karena ibu tertidur.

s

(tanggal 29 Oktober 2008, jam 02.55 WIB)

Ibu mengatakan kenceng-kenceng sudah dirasakan

O

KU ibu : baik, his : 2x/10 menit lamanya 25 detik

N : 88 x/mnt, R : 20x/mnt, TD : 130/80 mmHg

A

 

Primigravida berumur 22 tahun, hamil 32 minggu dengan IUFD telah diberikan induksi misoprostol 200 mg oral per 12 jam

 

P

(29 Oktober 2008, jam 03.00 WIB)

1.    Memberi ibu misoprostol 200 mg oral. Misoprostol 200 mg oral yang kedua telah diterima dan ibu meminumnya langsung dengan air putih.

2.    Mengobservasi kemajuan induksi dan keadaan ibu. Menjelaskan pada ibu jika ibu merasa sakit karena kenceng-kenceng, membimbing ibu untuk menarik nafas dalam melalui hidung dan membuangnya melalui mulut. Ibu terlihat kesakitan dan dapat mengatasi rasa sakitnya.

3.    (29 Oktober 2008, jam 03:00 WIB)

Ibu mengatakan ingin mengejan. Membantu ibu melahirkan bayi dengan memimpin persalinan.Bayi lahir secara spontan, jenis kelamin laki-laki, berat 950 gram, keadaan bayi sudah meninggal. Delapan menit setelahnya, plasenta lahir lengkap. Membersihkan dan merapikan ibu. Ibu sudah dalam keadaan bersih dan rapi.

4.         Memberitahu ibu dan keluarga mengenai bayi yang ibu lahirkan dan menyerahkannya pada pihak keluarga untuk dilakukan perawatan selanjutnya.

 

 

s

(tanggal 29 Oktober 2008, jam 07.30 WIB)

Ibu mengatakan sudah lega atas lahirnya bayi. Ibu dapat menerima kematian bayi dan terlihat tabah

O

Ku ibu baik

N : 80 x/mnt, R : 20x/mnt, TD : 130/80 mmHg

Ibu sudah makan setengah porsi makanan dari RS

A

 

Primipara umur 22 tahun, postpartum normal dengan riwayat IUFD membutuhkan dukungan dan pendampingan

 

 

P

(29 Oktober 2008, jam 07:30 WIB)

1.    Menjelaskan pada ibu bahwa secara umum dari hasil pemeriksaan ibu dalam keadaan baik. Ibu mengatakan lebih baik keadaannya.

2.    Memberi dukungan dan pendampingan pada ibu untuk tetap tabah dan menyerahkan segalanya pada yang lebih berkuasa, yaitu Tuhan. Ibu mengatakan sudah dapat menerima kematian bayinya dan mengatakan ikhlas atas hal tersebut.

3.    Menganjurkan pada ibu dan suami untuk memikirkan tentang pemeriksaan kesehatan secara keseluruhan guna mempersiapkan kehamilan yang berikutnya agar penyebab kematian bayinya dapat diketahui dan kejadian yang sama tidak akan terulang kembali. Menjelaskan pada ibu bahwa di RSUD Sleman tidak ada fasilitas pemeriksaan kesehatan yang dimaksud sehingga menganjurkan ibu untuk memeriksakan di RSUP Sardjito.  Ibu bersedia namun akan membicarakannya terlebih dahulu dengan suami.

4.     Memberikan alternatif alat kontrasepsi sebelum ibu merencanakan hamil lagi. Ibu mengatakan akan membicarakan hal tersebut dengan suami.

5.    Tanggal 29 Oktober 2008 jam 08:05 WIB ibu telah dipindahkan ke ruang nifas di Bangsal Melati RSUD Sleman.

 

 

 

 

 

 

 

 

Iklan

BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon.

Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru.

Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat; sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri, bayinya dan masyarakat sekitarnya.

Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit sekitar dada.

Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan.

Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) 5u dan bila hasilnya positif diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X. Pada penderita dengan TBC paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum, untuk membuat dianosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan. Pengaruh TBC paru pada ibu yang sedang hamil bila diobati dengan baik tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Pada janin jarang dijumpai TBC kongenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui oleh ibunya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

  1. A. DEFINISI

Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah karena sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon, sedangkan batuk darah (hemoptisis) adalah salah satu manifestasi yang diakibatkannya. Darah atau dahak berdarah yang dibatukkan berasal dari saluran pernafasan bagian bawah yaitu mulai dari glottis kearah distal, batuk darah akan berhenti sendiri jika asal robekan pembuluh darah tidak luas, sehingga penutupan luka dengan cepat terjadi.

  1. B. PENULARAN TUBERKULOSIS

Sumber penularana penyakit tuberculosis adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran napas, atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya.

Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular.Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 – 2 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %, berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB, hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. Dari keterangan tersebut diatas, dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %, maka diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun, dimana 50 % penderita adalah BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah; diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.

Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru, saluran linfe akan membawa kuman TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer selama 4 – 6 minggu.            Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.

Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.

Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.

Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis antara lain hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas, kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial, bronkiectasis dan fibrosis pada paru, pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru, penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya, insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit.Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Pada kasus seperti ini, pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup diberikan pengobatan simptomatis. Bila perdarahan berat, penderita harus dirujuk ke unit spesialistik.

Tanpa pengobatan, setelah lima tahun, 50 % dari penderita TB akan meninggal, 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, dan 25 % sebagai menjadi kronik yang tetap menular (WHO 1996).
Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah penderita TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Gejala umum tuberculosis antara lain batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih.Gejala lain yang sering dijumpai antara lain dahak bercampur darah, batuk darah, sesak napas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, dan demam meriang lebih dari sebulan.

  1. C. TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN
    1. 1. Efek tuberculosis terhadap kehamilan

Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. Lebih dari 50 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4.300 wanita hamil,150 diantaranya adalah pengidap TB paru .

Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe, letak dan keparahan penyakit, usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis, status nutrisi ibu hamil, ada tidaknya penyakit penyerta, status imunitas, dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB.

Status nutrisi yang jelek, hipoproteinemia, anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal.

Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB.

Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut pneumo-peritoneum. Pada awal abad 20, induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB.

Selain paru-paru, kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus, selaput otak, tulang, dan sendi, serta kulit. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi, kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang. Bahkan, TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB, khususnya wanita usia reproduksi. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi.

Harold Oster MD,2007 mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian hari. Namun, jika kuman menginfeksi endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak menjadi tertutup sama sekali, kemungkinan untuk hamil masih tetap ada. Idealnya, sebelum memutuskan untuk hamil, wanita pengidap TB mengobati TB-nya terlebih dulu sampai tuntas. Namun, jika sudah telanjur hamil maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi.

  1. 2. Efek tuberculosis terhadap janin

Menurut Oster,2007 jika kuman TB hanya menyerang paru, maka akan ada sedikit risiko terhadap janin.Untuk meminimalisasi risiko,biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin, INH dan Etambutol. Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa, dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan. Sebab kemungkinan bayinya akan mengalami masalah setelah lahir. Penelitian yang dilakukan oleh Narayan Jana, KalaVasistha, Subhas C Saha, Kushagradhi Ghosh, 1999  tentang efek TB ekstrapulmoner tuberkuosis, didapatkan hasil bahwa tuberkulosis pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan, persalinan dan hasil konsepsi. Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% : 2%), bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%), berat badan lahir rendah (<2500 )

Selain itu, risiko juga meningkat pada janin, seperti abortus, terhambatnya pertumbuhan janin, kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital). Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi,seperti prematur, gangguan napas, demam, berat badan rendah, hati dan limpa membesar. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas,apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir.

  1. 3. Tes Diagnosis TB pada Kehamilan

Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam. Karena itu disebut basil tahan asam (BTA). Kuman TB cepat mati terpapar sinar matahari langsung,tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembap.

Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa tahun). Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita. Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat.

Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk. Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara, seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan,murah dan cukup reliable.

Kelemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman 5000/cc dahak. Jadi, pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya, tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negatif). Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan BTA negatif, tapi kelemahannya sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. Di beberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB, melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes.

Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi), pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan BTA?), serta uji tuberkulin.

Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB, sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Adapun jika hasil uji tuberkulin negatif, maka ada tiga kemungkinan, yaitu tidak ada infeksi TB, pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB, atau terjadi anergi.

Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin. Untuk mengetahui gambaran TB pada trimester pertama, foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan, terutama jika hasil BTA-nya negatif.

  1. 4. Penatalaksanaan medis pada Kehamilan dengan TB

Regimen yang sama direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB maupun wanita non hamil dengan TB kecuali streptomycin. penggunaanPyrazinamide dalam kehamilan masih menjadi perdebatan.

  1. 5. Peran Perawat dalam Kehamilan dengan TB

Dalam perawatan pasien hamil dengan TB perawat harus mampu memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga tentang penyebaran penyakit dan pencegahannya, tentang pengobatan yang diberikan dan efek sampingnya, serta hal yang mungkin terjadi jika penyakit TB tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. Pasien dan keluarga harus tahu system pelayanan pengobatan TB sehingga pasien tidak mengalami drop out selama pengobatan dimana keluarga berperan sebagai pengawas minum obat bagi pasien. Pemantuan kesehatan ibu dan janin harus selalu dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi akibat TB.

Perbaikan status nutrisi ibu dan pencegahan anemia sangat penting dilakukan untuk mencegah keparahan TB dan meminimalkan efek yang timbul terhadap janin.

Pendidikan tentang sanitasi lingkungan pada keluarga dan pasien penting diberikan untuk menghindari penyebaran penyakit lebih luas.

BAB III

ASUHAN KEBIDANAN

Ny “D” umur 30 tahun G2P1Ab0Ah1 UK 30 minggu

hamil dengan penyakit TBCdi RSUD Wirosaban

DATA SUBJEKTIF

Ny. Deswari (30 tahun) mengatakan hamil ke-2, umur kehamilan 30 minggu,

HPMT  13 September 2009

Keluhan utama ;

  • Ibu mengeluh batuk terus hingga sesak napas, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun,susah tidur dan panas
  • Ibu mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA dan dalam keluarga satu rumah sedang ada yang menderita TBC.

DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum agak lemah, batuk,

BB     : 50 kg

LILA : 22,5 cm

Tanda Vital:

TD                   : 110/70 mmHg

S                      : 36ºC

N                     : 84 x/menit

RR                   : 22 x/ menit

Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun

·Inspeksi : Adanya tanda-tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang tertinggal, suara napas melemah

·Palpasi : Fremitus suara meningkat .

·Perkusi: Suara ketok redup.

·Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring

Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 yang mengeras

Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun

Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari-hari yang kurang meyenangkan

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

· Darah

sel-sel darah putih yang meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif.

· Sputum

Ditemukan adanya Basil Tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada penderita tuberkulosis paru

· Test Tuberkulosis

Mantoux test positif

ASSESMENT

  1. Diagnosis kebidanan

Ny “D” umur 30 tahun G2P1Ab0Ah1 UK 30 minggu hamil dengan penyakit TBC

  1. Masalah

Ibu merasa cemas dengan kehamilannya

  1. Kebutuhan

KIE tentang TBC dalam kehamilan

  1. Diagnosis potensial

Berpotensi terjadinya hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah), kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru, penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya, insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

  1. Masalah potensial

Tidak ada

  1. Tindakan
  2. Mandiri

Tidak ada

  1. Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru

  1. Rujukan

Tidak ada

PENATALAKSANAAN

  1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami TBC dalam kehamilan.

Ibu sudah mengetahui tentang keadaannya

  1. Menjelaskan kepada ibu tentang TBC dalam kehamilan

Ibu mengerti dan paham dengan penjelasan yang diberikan

  1. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru
  2. Memberikan obat INH, PAS, rifadin dan streptomisin

Ibu telah diberi obat

  1. Memberitahu ibu untuk selalu rutin dan taat minum obat

Ibu bersedia untuk rutin minum obat

  1. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat, makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran

Ibu bersedia mengikuti saran yang diberikan

  1. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan

Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan

BAB IV

PENUTUP

Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan. Karena prevalensi TBC paru di Indonesia masih tinggi, dapat diambil asumsi bahwa frekuensinya pada wanita akan tinggi. Diperkirakan 1% wanita hamil menderita TB paru. Menurut Prawirohardjo dan Soemarno (1954), frekuensi bertambahnya jumlah penduduk tiap tahunnya, dapat diperkirakan penyakit ini juga mengalami peningkatan berbanding lurus dengan tingkat ekonomi dan kesejahteraan masyarakat.

Pada umumnya, penyakit paru-paru tidak mempengaruhi kehamilan dan persalinan nifas, kecuali penyakitnya tidak terkonrol, berat, dan luas yang wanita hamil yang menderita TB paru di Indonesia yaitu 1,6%. Dengan disertai sesak napas dan hipoksia. Walaupun kehamilan menyebabkan sedikit perubahan pada sistem pernapasan, karena uterus yang membesar dapat mendorong diafragma dan paru-paru ke atas serta sisa udara dalam paru-paru kurang, namun penyakit tersebut tidak selalu menjadi lebih parah. TBC paru merupakan salah satu penyakit yang memerlukan perhatian yang lebih terutama pada seorang wanita yang sedang hamil, karena penyakit ini dapat dijumpai dalam keadaan aktif dan keadaan tenang. Karena penyakit paru-paru yang dalam keadaan aktif akan menimbulkan masalah bagi ibu, bayi, dan orang-orang disekelilingnya

DAFTAR PUSTAKA

http://keperawatan-gun.com/2008/06/askep-ibu-hamil-dengan-tbc.html

http://lorenatazo.com/2009/12/ibu-hamil-dengan-penyakit-tbc.html

http://lely-nursinginfo.com/2007/06/pregnancy-and-tuberculosis.html

BAB I
PENDAHULUAN

Angka kematian ibu masih cukup tinggi sampai saat ini. Penyebab kematian tertinggi adalah perdarahan, keracunan kehamilan dan infeksi. Salah satu dari beberapa faktor tidak langsung penyebab kematian ibu adalah anemia.

Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Risiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Di samping itu, perdarahan antepartum dan postpartum lebih sering dijumpai pada wanita yang anemis dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah (Soejoenoes, 1983). Soeprono (1988) menyebutkan bahwa dampak anemia pada kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan kehamilan abortus, partus imatur/prematur), gangguan proses persalinan (inertia, atonia, partus lama, perdarahan atonis), gangguan pada masa nifas (subinvolusi rahim, daya tahan terhadap infeksi dan stres kurang, produksi ASI rendah), dan gangguan pada janin (abortus, dismaturitas, mikrosomi, BBLR, kematian peri natal, dan lain-lain) (Soeprono, 1988).

Prevalensi anemia pada wanita hamil di Indonesia berkisar 20-80%, tetapi pada umumnya banyak penelitian yang menunjukkan prevalensi anemia pada wanita hamil yang lebih besar dari 50%. Pemerintah telah berusaha melakukan tindakan pencegahan dengan memberikan tablet tambah darah (tablet Fe) pada ibu hamil yang dibagikan pada waktu mereka memeriksakan kehamilan, akan tetapi prevalensi anemia pada kehamilan masih juga tinggi (BPS, 1994). Pemeriksaan kadar hemoglobin yang dianjurkan dilakukan pada trimester pertama dan ketiga kehamilan sering kali hanya dapat dilaksanakan pada trimester ketiga saja karena kebanyakan ibu hamil baru memeriksakan kehamilannya pada trimester kedua kehamilan. Dengan demikian upaya penanganan anemia pada kehamilan menjadi terlambat dengan akibat berbagai komplikasi yang mungkin terjadi karena anemia.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya anemia pada kehamilan dan hubungannya dengan kemungkinan terjadinya komplikasi pada kehamilan, persalinan dan nifas. Penelitian dilaksanakan secara cross sectional dan longitudinal dengan sampel ibu hamil trimester I. Secara random didapatkan 255 responden ibu hamil trimester pertama yang kemudian diikuti sampai dengan masa nifas. Karena adanya responden yang mengalami abortus atau pindah sehingga tidak dapat ditemui saat pengumpulan data, maka pada trimester II jumlah responden menjadi 224 orang, pada trimester III dan nifas 219 orang. Variabel yang diteliti adalah variabel sosial ekonomi, meliputi : umur, pendidikan, pekerjaan, tingkat pendapatan keluarga, status gizi, nutrisi, meliputi : intake kalori, protein dan Fe, konsumsi tablet Fe, pengeluaran energi ibu hamil, perilaku reproduksi, meliputi : paritas, interval kehamilan, keikutsertaan KB dan perawatan antenatal, kadar hemoglobin dan komplikasi pada kehamilan, persalinan dan masa nifas. Kriteria anemia yang digunakan sesuai dengan kriteria WHO yaitu 11 g%. Pengumpulan data menggunakan kuesioner, alat ukur berupa timbang badan, stature meter, alat untuk mengukur lingkar lengan atas, dan hemometer Sahli. Intake kalori, protein, Fe dan beban kerja dikumpulkan dengan cara two days recall. Analisis menggunakan regresi logistik dan uji Chi Square.

Hasil analisis menunjukkan bahwa insidensi anemia tertinggi pada trimester kedua (86,3%). Hal ini sesuai dengan kadar hemoglobin terendah pada masa kehamilan pada trimester kedua (9,94 g%) dan mengakibatkan prevalensi anemia yang tertinggi adalah pada trimester kedua (92,4%).

Faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya anemia kehamilan trimester pertama adalah interval kehamilan, usia kehamilan dan lama pendidikan. Hal ini tampaknya berhubungan dengan kondisi ibu sebelum kehamilan yang dengan demikian memperkuat dugaan bahwa cukup banyak ibu hamil yang memasuki masa kehamilannya dalam keadaan anemia. Pada trimester kedua dan ketiga, faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya anemia kehamilan adalah konsumsi tablet Fe dan kadar hemoglobin pada trimester sebelumnya, sedangkan pada masa nifas faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya anemia adalah volume perdarahan pada persalinan, konsumsi tablet Fe dan kadar hemoglobin sebelum persalinan atau trimester ketiga.

Konsumsi tablet Fe sangat berpengaruh terhadap terhadap terjadinya anemia, khususnya pada trimester kedua, ketiga dan masa nifas. Hal ini disebabkan kebutuhan zat besi pada masa ini lebih besar dibanding pada trimester pertama dan menunjukkan pentingnya pemberian tablet Fe untuk mencegah terjadinya anemia pada kehamilan dan nifas.

Komplikasi yang dominan disebabkan oleh anemia adalah terjadinya penyakit infeksi pada masa nifas, diikuti dengan partus lama dan perdarahan pada persalinan.

Dengan memperhatikan hasil penelitian tersebut di atas disarankan untuk meningkatkan cakupan K1 ibu hamil agar dapat diberikan tablet Fe sebagai upaya pencegahan anemia atau sebagai terapi apabila sudah terjadi anemia. Mengingat pengaruh anemia terhadap terjadinya komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas yang mulai tampak pada trimester pertama dan besarnya pengaruh tablet tambah darah (Tablet Fe) dalam pencegahan anemia, perlu diberikan tablet tambah darah bukan hanya pada ibu hamil, melainkan juga pada ibu nifas.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ANEMIA DALAM KEHAMILAN

  1. a. Definisi

Seseorang, baik pria maupun wanita, dinyatakan menderita anemia apabila kadar hemoglobin dalam darahnya kurang dari 12 g/ 100 ml. Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan. Hal itu disebabkan karena dalam kehamilan keperluan akan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan-perubahan dalam darah dan sumsum tulang.

Darah bertambah banyak dalam kehamilan, yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel – sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma, sehingga terjadi pengenceran darah. Pertambahan tersebut berbanding sebagai berikut : plasma 30 %, sel darah 18 %, dan hemoglobin 19 %.

Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita. Pertama – tama pengenceran itu meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat hidremia cardiac output meningkat. Kerja jantung lebih ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang pula sehingga tekanan darah tidak naik. Kedua pada perdarahan waktu persalinan, banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah itu tetap kental.

Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah mukai sejak kehamilan umur 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu. Sehingga dapat disimpulkan batas terendah untuk kadar HB dalam kehamilan yaitu 10 g/ 100 ml. Jika seorang wanita hamil memiliki HB kurang dari 10 g/ 100 ml tidak dianggap menderita anemia dalam kehamilan. Karena itu, para wanita hamil dengan HbB antara 10 dan 12 g/ 100 ml tidak dianggap menderita anemia patologik, akan tetapi anemia fisiologik atau pseudoanemia.

  1. b. Pengaruh anemia dalam kehamilan

Anemia dalam kehamilan member pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan, maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai penyulit dapat timbul anemia, seperti :

a)      Abortus

b)      Partus Prematurus

c)      Partus lama karena inertia uteri

d)     Perdarahan postpartum karena atonia uteria

e)      Syok

f)       Infeksi, baik intrapartum maupun postpartum

g)      Anemia yang sangat berat dengan HB kurang dari 4 g/ 100 ml dapat menyebabkan dekompensasi kordis.

h)      Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan sulit, walaupun tidak terjadi perdarahan.

Anemia juga berpengaruh bagi hasil konsepsi diantaranya adalah :

a)      Kematian mudigah

b)      Kematian Parinatal

c)      Prematuritas

d)     Dapat  terjadi cacat-bawaan

e)      Cadangan besi kurang

Jadi dapat disimpulkan anemia dalam kehamilan merupakan sebab potensial morbiditas serta mortalitas ibu dan anak.

  1. c. Macam – macam Anemia

Pembagian anemia dalam kehamilan (berdasarkan prosentase penyelidikan di Jakarta)

  1. Anemia Defisiensi Besi                                   62, 3 %
  2. Anemia Megaloblastik                                    29, 0 %
  3. Anemia Hipoplastik                                          8, 0 %
  4. Anrmia Hemolitik                                             0, 7 %
  1. a. Anemia Defisiensi Besi
    1. 1. Definisi

Anemia dalam kehamilan yang paling sering dijumpai adalh anemia akibat defisiensi besi. Kekurangan ini akan disebabkan karena kurang masuknya unsure besi dengan makanan, karena gangguan penyerapan, gangguan penggunaan, atau karena melampaui banyaknya besi ke luar dari badan, misalnya pada perdarahan.

Keperluan akan besi bertambah dalam kehamilan, terutama dalam trimester akhir. Apabila masuknya besi tidak ditambah dan kehamilan, maka mudah terjadi anemia defisiensi besi, lebih-lebih pada kehamilan kembar. Selain itu jika hidup di daerah katulistiwa, besi lebih banyak ke luar melalui air peluh dan melalui kulit. Masuknya besi setiap hari yang dianjurkan tidak sama di berbagai negeri. Untuk wanita tidak hamil, wanita hamil, dan wanita yang menyusui dianjurkan di Amerika Serikat masing – masing 12 mg, 15 mg, dan 15 mg, sedangkan dI Indonesia masing – masing 12 mg, 17 mg, dan 17 mg.

  1. 2. Diagnosis

Diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena ditandai ciri – ciri yang khas pada defisiensi besi, yaitu mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan tidak selalu menunjukkan ciri – ciri khas itu, bahkan banyak yang normositer dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat berdampingan dengan defisiensi asam folik. Yang terakhir menyebabkan anemia megaloblastik yang sifatnya makrositer dan hiperkrom. Anemia ganda demikian lazim disebut anemia diformis, yang dapat dibuktikan dengan kurva Price Jones

Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi ialah :

a)      Kadar besi serum rendah

b)      Daya ikat besi tinggi

c)      Protoporfirin eritrosit tinggi

d)     Tidak ditemukan hemosiderin (stainable iron) dalam sumsum tulang.

Pengobatan percobaan (therapia ex juvantibus) dengan besi dapat pula dipakai untuk membuktikan defisiensi besi : Jika dengan pengobatan jumlah retikulosit, kadar HB dan anemia itu pasti disebabkan kekurangan besi.

Pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan eritropoesis yang normoblastik tanpa tanda – tanda hipoplasia eritropoesis.

  1. 3. Terapi

Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya HB yang diperiksa dan HB itu kurang dari 10 g/ 100 ml, maka wanita dapat dianggap sebagai menderita anemia defisiensi besi, baik yang murni maupun yang diformis, karena tersering anemia dalam kehamilan ialah anemia defisiensi besi.

Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi per os. Biasanya diberikan garam besi sebanyak 600 – 1000 mg sehari, seperti sulfas ferosus atau glukonas ferosus. Hb dapat dinaikkan sampai 10 g/100 ml atau lebih asal masih ada cukup waktu sampai jalan lahir. Peranan vitamin C adalah mempermudah penyerapan ion ferro dalam selaput usus.

Terapi parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan obat besi per os, ada gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan, atau apabila kehamilannya sudah tua. Besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri. Secara intramuskulus dapat disuntikkan dekstran besi (imferon) atau sorbitol besi (Jactofer). Hasilnya lebih cepat dicapai, hanya penderita merasa nyeri ditempat suntikkan.

Secara intravena perlahan-lahan juga diberikan seperti ferrum oksidum sakkratum (ferrigen, Ferrivenin, Proferrin, Vistis), sodium diferrat (Ferronascin), dan dekstran besi (imferon). Akhir akhir ini Imferon banyak pula  diberikan dengan infus dalam dosis total antara 1000 – 2000 mg unsur besi sekaligus, dengan hasil yang memuaskan. Walaupun besi intravenadan dengan infuse kadang – kadang menimbulkan efek sampingan, namun apabila ada indikasi yang tepat, cara ini dapat dipertanggungjawabkan. Komplikasi kurang berbahaya dibandingkan dengan transfuse daerah.

Tranfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang walaupun Hbnya kurang dari 6 g/ 100 ml. apabila tidak terjadi perdarahan. Darah secukupnya harus tersedia selama persalinan, yang segera harus diberikan apabila terjadi perdarahan yang yang lebih dari biasa, walaupun tidak lebih dari 1000 ml.

  1. 4. Pencegahan

Didaerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang lebih tinggi sebaiknya setiap wanita hamil diberi sulfas ferosus atau glukonas ferossus, cukup 1 tablet sehari. Selain itu wanita dinasehatkan pula untuk makan lebih banyak ptotein dan sayur-saturan yang mengandung banyak mineral serta vitamin.

  1. 5. Prognosis

Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan banyak atau komplikasi lain. Anemia berat yang tidak terobati dalam kehamilan muda dapat menyebabkan abortus, dan dalam kehamilan tua dapat menyebabkan partus lama, perdarahan postpartum, dan infeksi .

Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia defisiensi besi tidak menunjukkan Hb yang rendah, namun cadangan besinya kurang, yang baru beberapa bulan kemudian tampak sebagai anemia infantum.

  1. b. Anemia Megaloblastik
    1. 1. Definisi

Anemia Megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folik (pteroyglutamic acid), jarang sekali karena defisiensi vitamin B12 (cyanocobalamin). Berbeda dari di Eropa dan di Amerika serikat frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan culup tinggi di Asia, seperti India, Malaysia, dan Indonesia. Hal itu erat kaitannya dengan defisiensi makanan.

  1. 2. Diagnosis

Diagnosis anemia megaloblastik dibuat apabila ditemukan megaloblas atau premegaloblas dalam arah atau sumsum tulang. Sifat khas sebagai anemia makrositer dan hiperkrom tidak selalu dijumpai, kecuali bila anemianya sudah berat. Seringkali anemia sifatnya normositer dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi asam folik sering berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan.

Perubahan-perubahan dalam leukopoesis, seperti metamielosit datia dan sel batang datia yang kadang-kadang disertai vakuolisasi, dan hipersegmentasi granulosit, terjadi lebih dini pada defisiensi asam folik dan vitamin B12, bahkan belum terdapat megaloblastosis. Ciri-ciri merupakan petunjuk yang kuat bagi defisiensi asam folik dan vitamin B12. juga pemeriksaan asam formimino-glutamik dalam air kencing (Figlu-test) dapat membantu dalam diagnosis. Kadar asam folik tidak dapat dipakai sebagai diagnostikum.

Diagnosis pasti baru dapat dibuat dengan percobaan penyerapan (absorption test)dan percobaan pengeluaran (clearance test) asam folik. Pengobatan percobaan dengan asam folik dapat pula menyokong diagnosis; naiknya jumlah retikulosit dan kasar Hb menunjukkan defisiensi asam folik.

Pada anemia dimorfis gamabaran darah yang mula-mula normositer dan normokrom, setelah pemberian asam folik, jelas berubah menjadi mikrositer dan hipokom karena defisiensi asam folik sudah dikoreksi, akan tetapi defisiensi besi belum.

  1. 3. Terapi

Dalam pengobatan anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya bersama-sama dengan asam folik diberikan pula besi. Jikalau perlu, asam folik diberikan dengan suntikan dalam dosis yang sama.

Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 (anemia pernisiosa Addison-Biermer), maka penderita harus diobati dengan vitamin B12 dengan dosis 100-1000 mikrogram sehari, baik per os maupun parenteral.

Karena anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat dan kadang-kadang degil sifatnya, maka transfusi darah kadang-kadang diperlukan apabila tidak cukup waktu karena kehamilan dekat aterm, atau apabila pengobatan dengan pelbagai obat penambah darah bisa tidak berhasil.

  1. 4. Pencegahan

Pada umumnya asam folik tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah-daerah dengan frekuensi anemia megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan besi saja tidak berhasil, maka besi harus ditambah dengan asam folik.

  1. 5. Prognosis

Anemia megaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis cukup baik. Pengobatan dengan asam folik hampir selalu berhasil.

Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan, maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak keperluan akan asam folik jauh berkurang. Sebaiknya, anemia pernisiosa memerlukan pengobatan terus-menerus, juga di luar kehamilan.

Anemia megaloblastik dalam kehamilan yang berat yang tidak diobati mempunyai prognosis kurang abik. Angka kematian bagi ibu mendekati 50% dan bagi anak 90%.

  1. c. Anemia Hipoplastik

Anemia pada wanita hamil yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru, dinamakan anemia hipoblastik dalam kehamilan.

Darah tepi menunjukkan gambaran normositer dan normo-krom, tidak ditemukan ciri-ciri defisiensi besi,asam folik, atau viyamin B12. Sumsum tulang bersifat normoblastik dengan hipoplasia erithropoesis yang nyata. Perbandingan mieloit:eritroit, yang diluar kehamilan 5 : 1 dan dalam kehamilan 3 : 1 atau 2 : 1, berubah menjadi 10 : 1 atau 20 : 1. Ciri lain ialah bahwa pengobatan dengan segala macam obat penambah darah tidak memberi hasil.

Etiologi anemia hipoplastik karena kehamilan hingga kini belum diketahui dengan pasti, kecuali yang disebabkan oleh sepsis, sinar Rontgen, racun, atau obat-obat. Dalam hal yang terakhir anemianya dianggap hanya sebagai komplikasi kehamilan.

Karena obat-obat penembah darah tidak memberi hasil, maka satu-satunya cara untuk memperbaiki keadaan penderita ialah transfusi darah, yang sering perlu diulang sampai beberapa kali.

Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan, apabila wanita dengan selamat mencapai masa nifas, akan sembuh dengan sendirinya. Dalam kehamilan-kehamilan berikutnya biasanya wanita menderita anemia hipoblastik lagi.

Anemia aplastik (panmieloftisis) dan anemia hipoblastik berat yang tidak diobati mempunyai prognosis buruk, baik bagi ibu maupun bagi anak.

Tidak banyak yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya anemia hemoplastik karena kehamilan. Akan tetapi, dalam pemberian obat-obat pada wanita hamil selalu harus dipikirkan pengaruh samping obat-obat itu. Khususnya obat-obat yang mempunyai pengaruh hemotoksik, seperti streptomisin, oksitetrasiklin, klortetrasiklin, sulfonamid, klorpromazin, atebrin, dan obat pengecat rambut sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil, jikalau tidak perlu betul.

  1. d. Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik disebabkan karena penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi hamil, apabila ia hamil, maka anemianya biasanya menjadi lebih berat. Sebaliknya mungkin pula bahwa kehamilan menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak menderita anemia.

Secara umum, anemia hemolitik dapat dibagi dalam 2 golongan besar, yakni :

1.   Golongan yang disebabkan oleh faktor intra korpuskuler, seperti pada sferositosis, eliptositosis, anemia hemolitik herediter, thalasemia, anemia sel sabit, hemoglobinopatia C, D, G, H, I, dan paraxsymal nocturnal haemoglubinuria.

2.   Golongan yang disebabkan oleh faktor ekstrakorpuskuler, seperti pada infeksi (malaria, sepsis, dsb), keracunan arsenikum, neoarsphenamin, timah, sulfonamid, kinin, paraquin, pimaquin, nitrofurantoin, (Furadantin), racun ular, pada defisiensi G-6-PD (glucose-6-phospate-dehidrogenase), antagonismus rhesus (ABO), leukemia, penyakit Hodgkin, limfosarkoma,, penyakit hati, dan lain-lain.

Gejala yang lazim dijumpai ialah gejala-gejala proses hemolitik, seperti anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinenia, hiperurobilinuria, dan sterkobilin lebih banyak dalam feses. Di samping itu terdapat pula sebagai tanda regenerasi darah seperti retikuloositosis dan normoblastemia, serta hiperplasiaerithropoesis dalam sumsum tulang. Pada hemolitik yang herediter kadang-kadang disertai kelainan roentgenologis pada tengkorak dan tulang-tulang lain.

Sumsum tulang menunju8kkan gambaran normoblastik dengan hiperplasia yang nyata, terutama sistem eritropoetik. Perbandingan meiloit : eritoit yang biasanya 3 : 1 atau 2 : 1 dalam kehmilan berubah mejadi 1 : 1 atau 1 : 2.

Frekuensi anemia hemolitik dalam kehamilan tidak tinggi. Terbanyak anemia ini ditemukan pada wanita negro yang menderita anemia sel sabit, anemia sel sabit-hemoglobin C, sel sabit-thalassemia, atau penyakit hemoglobin C. Di Indonesia terdapat juga penyakit thalassemia. Bulan Juli 1975 seorang ibu bangsa Indonesia dengan thalassemia major, Hb 7,7 gr%, dan telah mengalami splenektomi beberapa tahun yang lampau, melahirkan anak pertama hidup dan cukup bulan di RS St. Carolus, Jakarta. Kasus dengan penyakit hemoglobin E-thalassemia yang dipersulit oleh kehamilan dilaporkan untuk pertama kali di Indonesia oleh Lie-Injo Luan Eng dkk. Waktu partus penderita mempunyai Hb 2,8 g% dan menderita dekompensasi kordis karena anemianya. Bayinya prematur dan meninggal 2 hari post partum.

Pengobatan anemia hemolitik dalam kehamilan tergantung pada jenis dan beratnya. Obat-obat penambah darah tidak memberi hasil. Transfusi darah, yang kadang-kadang diulang beberapa kali, diperlukan pada anemia berat untuk meringankan penderitaan ibu dan untuk mengurangi bahaya hipoksia janin. Splenektomi dianjurkan pada anemia hemolitik-bawaan dalam trimester II dan III. Pada anemia hemolitik yang diperoleh harus dicari penyebabnya. Sebab-sebab itu harus disingkirkan, misalnya pemberian obat-obat yang dapat menyebabkan kelumpuhan sumsum tulang harus segera dihentikan.

  1. e. Anemia-anemia lain

Seorang yang menderita anemia, misalnya berbagai anemia hemolitik herediter atau yanhg diperoleh seperti anemia karena malaria, cacing tambang, penyakit ginjal menahun, penyakit hati, tuberkulosis, sifilis, tumor gnas, dan sebagainya, dapat menjadi hamil.dalam hal ini anemianya menjadi lebih berat dan mempunyai pengaruh tidak baik terhadap ibu dalam masa kehamilan, persalinan, nifas, serta bagi anak dalam kandungan.

Pengobaan ditujukan kepada sebab pokok anemianya, misalnya antibiotika untuk infeksi, obat-obat anti malaria, anti sifilis, obat cacing, dan lain-lain.

Prognosis bagi ibu dan anak tergantung pad berat dan sebab anemianya, serta berhasil tidaknya pengobatan.

Anemia adalah suatu keadaan di mana jumlah eritrosit yang beredar atau konsentrasi hemoglobin menurun.

BAB III

ASUHAN KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS

Ny “S” umur 22 tahun G1 P0 Ab0 Ah0 dengan UK 12 minggu

Di RB Karya Rini, Ponalan Baru Gang 3 Taman Agung Muntilan

NO. REGISTER                                 :  020980

MASUK RS TANGGAL, JAM         : 24 Maret 2010, 16.00 WIB

DIRAWAT DI RUANG                    :  Periksa

Biodata                             Ibu                                           Suami

Nama                  :              Ny Siti Aminatun                    Tn Eko Kuswantoro

Umur                  :              22 tahun                                  25 tahun

Agama                :              Islam                                       Islam

Suku/bangsa       :              Jawa                                        Jawa

Pendidikan         :              SMA                                       SMA

Pekerjaan            :              IRT                                          Wiraswata

Alamat               :              Kemiri Ombo                          Kemiri Ombo

DATA SUBJEKTIF

  1. Kunjungan saat ini      :     Kunjungan ulang.

Keluhan utama            :     Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

  1. Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali. Kawin pertama umur 20 tahun. Dengan suami sekarang 2 tahun.

  1. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 14 tahun. Siklus 30 hari. Teratur. Lama 7 hari. Sifat darah encer. Bau amis. Tidak ada fluor albus. Tidak dismenorroe.

HPM 24 Desember 2009. HPL 1 Oktober 2010.

  1. Riwayat kehamilan ini.
    1. Riwayat ANC

ANC sejak umur kehamilan 9 minggu. ANC di bidan.

Frekuensi :       Trimester I       1          kali

Trimester II     –           kali

Trimester III    –           kali

  1. Pergerakan janin belum terasa.
  2. Keluhan yang dirasakan : Ibu mengeluh pusing dan lemas.
  3. Pola Nutrisi                          Makan                                     Minum

Frekuensi                              3 kali sehari                             6 gelas/hari

Macam                                 nasi, sayur, lauk                       teh, air putih

Jumlah                                  ½ piring habis                          1 gelas habis

Keluhan                                tidak ada                                 tidak ada

Pola Eliminasi                      BAB                                        BAK

Frekuensi                              1 kali perhari                           5-6 kali perhari

Warna                                   khas feses                                khas urine

Bau                                       khas feses                                khas urine

Konsistensi                           lunak                                       cair

Jumlah                                  tidak terkaji                             tidak terkaji

Pola Aktivitas

Kegiatan sehari-hari       :     Menyapu, memasak, mencuci baju, bersih-bersih rumah.

Istirahat/tidur                 :     Siang 1-2 jam, malam 6-7 jam.

Seksualitas                     :     Frekuensi 3 kali seminggu.

Tidak ada keluhan.

  1. Personal Hygiene

Kebiasaan mandi 2 kali/hari

Kebiasaan membersihkan alat kelamin saat mandi dan sehabis BAB/BAK.

Kebiasaan mengganti pakaian dalam sehabis mandi dan jika lembab.

Jenis pakaian dalam yang digunakan katun.

  1. Imunisasi

TT 1 caten.

TT 2 satu bulan setelah TT pertama.

TT 3 belum.

  1. Riwayat kehamilan, persalinan,dan nifas yang lalu.

G1 P0 Ab0 Ah0

Hamil

Ke

Persalinan Nifas
Tgl lahir UK Jenis persalinan Penolong Komplikasi JK BB Lakta si Kompli kasi
Ibu Bayi
1 HAMIL INI
2
3
  1. Riwayat kontrasepsi yang digunakan.
No Jenis kontrasepsi Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
1 Ibu mengatakan belum pernah memakai kontrasepsi.
  1. Riwayat kesehatan.
    1. Penyakit sistemik yang sedang/pernah diderita

Ibu mengatakan tidak pernah menderita tekanan darah tinggi, nyeri perut bagian bawah, dada sesak, luka tidak sembuh-sembuh.

  1. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga.

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita tekanan darah tinggi, nyeri perut bagian bawah, dada sesak, luka tidak sembuh-sembuh.

  1. Riwayat keturunan kembar.

Ibu mengatakan tidak ada keturunan kembar.

  1. Kebiasaan-kebiasaan.

Ibu mengatakan tidak merokok.

Ibu mengatakan tidak minum jamu-jamuan.

Ibu mengatakan tidak minum-minuman keras.

Ibu mengatakan tidak mempunyai makanan/minuman pantangan.

Ibu mengatakan tidak mengalami perubahan pola makan (termasuk nyidam, nafsu makan turun, dan lain-lain).

  1. Keadaan Psiko Sosio Spiritual.
    1. Kehamilan ini diinginkan.
    2. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang.

Ibu kurang mengetahui tentang hal-hal yang harus dilakukan ibu hamil.

  1. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini.

Ibu menerima kehamilannya saat ini.

  1. Tangapan keluarga terhadap kehamilan.

Keluarga mendukung kehamilan ibu.

DATA OBJEKTIF

  1. Pemeriksaan Fisik
    1. Keadaan umum baik, kesadaran CM.
    2. Tanda vital

Tekanan darah                :        100/60    mmHg

Nadi                               :        84           kali per menit

Pernafasan                      :        20           kali per menit

Suhu                               :        36,2        C

  1. TB                                  :        158         cm

BB                                  :        sebelum hamil 48 kg, BB sekarang 51 kg

IMT                                :        48/(1,582) = 19,22

LLA                               :        22           cm

  1. Kepala dan Leher

Edema wajah                 :        tidak ada

Cloasma gravidarum      :        +

Mata                               :        konjungtiva pucat, sklera putih

Mulut                             :        caries tidak ada, bibir  pucat, gusi merah muda

Leher                              :        tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan limfe

  1. Payudara

Bentuk                           :        simetris

Areola mammae             :        hiperpigmentasi

Puting susu                     :        menonjol

Colostrum                      :        belum keluar

  1. Abdomen

Bentuk                           :        memanjang

Bekas luka                      :        tidak ada

Strie gravidarum            :        ada

Palpasi Leopold

Leopold I                       :        TFU 3 jari di atas simpisis

Leopold II                      :        tidak dilakukan

Leopold III                    :        tidak dilakukan

Leopold IV                    :        tidak dilakukan

Osborn test                     :        tidak dilakukan

Mc Donald                     :        tidak dilakukan

TBJ                                 :        belum bisa dihitung

Auskultasi DJJ               :        tidak dilakukan

  1. Ekstremitas

Edema                            :        tidak ada

Varices                           :        tidak ada

Reflek patela                  :        + / +

Kuku                              :        pendek, bersih

  1. Genetalia luar

Tanda chadwich             :        tidak dilakukan

Varices                           :        tidak dilakukan

Bekas luka                      :        tidak dilakukan

Kelenjar bartholini         :        tidak dilakukan

Pengeluaran                    :        tidak dilakukan

  1. Anus

Hemoroid                       :        tidak dilakukan

  1. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia spinarum               :        24 cm

Distansia kristarum              :        27 cm

Boudelogue                          :        20 cm

Lingkar panggul                   :        90 cm

  1. Pemeriksan Penunjang

Pemeriksaan kadar Hb (24 Maret 2010, pukul 16.08 WIB)

Hasilnya kadar Hb = 9 gr/dL

ASSESMENT

  1. Diagnosis Kebidanan

Seorang ibu umur 22 tahun G1 P0 Ab0 Ah0 UK 12 minggu dengan anemia ringan.

  1. Masalah

Ibu mengatakan lemas dan pusing.

  1. Kebutuhan

KIE tentang bahaya anemia dalam kehamilan.

  1. Diagnosis Potensial

Tidak ada.

  1. Masalah Potensial

Tidak ada.

  1. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
    1. Mandiri

Tidak ada

  1. Kolaborasi

Tidak ada

  1. Merujuk

Tidak ada

PLANNING (Termasuk pendokumentasian, implementasi, dan evaluasi)

Tanggal 24 Maret 2010, pukul 16.15 WIB.

  1. Memberitahukan kepada ibu bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan ibu mengalami anemia ringan dengan kadar Hb 9 gr/dL (kadar Hb normal untuk ibu hamil TM 1 adalah >11 gr/dL).

Ibu mengetahui bahwa dirinya mengalami anemia ringan.

  1. Memberi ibu tablet Fe (@500 gr) untuk penambah darah dan tablet Kalk untuk menambah kalsium. Tablet Fe diminum malam hari, tablet Kalk diminum pagi hari, dengan dosis 1×1.

Ibu mengatakan bersedia minum obat sesuai anjuran.

3.        Menjelaskan kepada ibu tentang hal-hal yang harus dilakukan ibu hamil dengan anemia ringan.

ü Makan-makanan yang mengandung zat besi seperti hati, sayuran hijau, kacang-kacangan, daging, dan telur.

ü Menghindari minum teh atau kopi sebelum dan sesudah makan, dan juga saat minum obat, karena akan menghambat penyerapan. Sebaiknya ibu meminum obat dengan air putih atau air jeruk.

Ibu mengetahui penjelasan bidan, dapat mengulang kembali, dan bersedia melakukan anjuran tersebut.

4.        Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang  1 bulan lagi atau jika ada keluhan.

Ibu mengatakan bersedia melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika ada keluhan.

DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosastro, Hanifa.Ilmu Kebidanan.2007.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka

FK Universitas Pajajaran.Obstetri Patologi.1984.Bandung:Elstar Offset