Posts Tagged ‘letak lintang’

BAB I

PENDAHULUAN

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain

Letak lintang merupakan salah satu malpresentasi janin yang dapat menyebabkan kelambatan atau kesulitan dalam persalinan. Letak lintang merupakan keadaan yang berbahaya karena besarnya kemungkinan risiko kegawatdaruratan pada proses persalinan baik pada ibu maupun janin.

Pada penelitian yang dilakukan di RSUP Dr.Pirngadi, Medan dilaporkan angka kejadian letak lintang sebesar 0,6 %; RS Hasan Sadikin bandung 1,9 %; RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1 % dari 12.827 persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3 % dan Holland 0,5-0,6 %.

Bila persalinan letak lintang dibiarkan tanpa pertolongan akan dapat menyebabkan kematian baik pada ibu maupun janin. Ruptur uteri, perdarahan dan infeksi berakibat fatal bagi ibu sedangkan pada janin bisa terjadi prolapsus umbilikus, asfiksia hingga berlanjut pada kematian janin.

Letak lintang terjadi rata-rata pada 1 dari 322 kelahiran tunggal (0,3%) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital (Cruikshank dan White, 1973; Johnson, 1964). Di Parkland Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun. Janin letak lintang seringkali ditemukan dengan pemeriksaan USG pada awal gestasi. Angka kejadian meningkat jika janinnya prematur.

Beberapa Rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSUP Dr.Pirngadi, Medan 0,6 %; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9 %; RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1 % dari 12.827 persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3 % dan Holland 0,5-0,6 %.

Sehingga dengan adanya insidensi letak lintang yang cukup tinggi sebagai tanaga kesehatan khususnya bidan haruslah mengetahui seluk beluk dari letak lintang tersebut sehingga dapat mendeteksi lebih dini jika terjadi kelainan letak lintang.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

TINJAUAN TEORI

  1. a. Definisi

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).

 

  1. b. Etiologi

Penyebab paling sering adalah kelemahan otot uterus dan abdomen. Kelaianan letak paling sering terjadi pada wanita paritas tinggi (grande multipara). Faktor lain yang mendukung terjadinya letak lintang adalah plasenta previa, selain itu juga ada beebrapa faktor yang mendukung terjadinya letak lintang yaitu: kehamilan ganda, polihidramnion, abnormalitas uterus, pengkerutan pelvis, fibroid uterus yang besar.

 

  1. c. Diagnosis

Letak lintang mudah didiagnosis dalam kehamilan dari bentuk uterus, terlihat melebar, lebih menonjol ke salah satu bagian abdomen, engan TFU rendah. Palpasi akan teraba kepala janin pada salah satu sisi dan bokong pada sisi yang lain, tetapi tidak ada bagian presentasi yang berada di pelvis. Pada palpasi kepala janin atau bokong ditemukan di salah satu bagian fossa iliaca. USG dapat digunakan untuk memastikan dignosis untuk mendeteteksi kemungkinan penyebab.

 

 

  1. d. Proses Persalinan

Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi atas panggul, dengan kepala di salah satu fossa iliaca dan bokong pada fossa iliaca yang lain. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul. Uterus kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata. Keadaan ini disebut sebagai letak lintang kasep. Jika tidak cepat ditangani dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu maupun bayi dapat meninggal.

Bila janin amat kecil (biasanya kurang dari 800 gram) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan tesebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan, dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicati corpore)

 

  1. e. Komplikasi

Letak lintang merupakan keadaan malpresentasi yang paling berat dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi pada ibu dan janin. Komplikasi akan bertambah berat jika kasus letak lintang telambat didiagnosa. Pada ibu, dapat terjadi dehidrasi, pireksia, sepsis, perdarahan antepartum, perdarahan pos partum, ruptur uteri, kerusakan organ abdominal hingga kematian ibu. Pada janin, dapat terjadi prematuritas, bayi lahir dengan apgar skor yang rendah, prolapsus umbilikus, maserasi, asfiksia hingga kematian janin .

 

 

 

 

  1. f. Penatalaksanaan

 

Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada atau tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan menggunakan korset dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga apabila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan prognosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan, masih dapat diusahakan mengubah letak lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah.

Pada primigravida, jika versi luar tidak berhasil sebaiknya segera dilakukan seksio sesaria. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut:

1. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap

2. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi ketuban pecah sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli

3. Pada primigravida versi ekstraksi sulit dilakukan.

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetri yang bersangkutan baik, tidak didapat kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan lengkap untuk melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang ibu meneran atau bangun. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesaria. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung tekanan dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesaria. Dalam hal ini, persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan terjadi dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar, apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang.

Pada letak lintang kasep, bagian janin terendah tidak dapat didorong ke atas, dan tangan pemeriksa yang dimasukkan ke dalam uterus tertekan antara tubuh janin dan dinding uterus. Demikian pula ditemukan lingkaran Bandl yang tinggi. Berhubung adanya bahaya ruptur uteri, letak lintang kasep merupakan kontraindikasi mutlak melakukan versi ekstraksi. Bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesaria dengan segera

Versi dalam merupakan alternatif lain pada kasus letak lintang. Versi dalam merupakan metode dimana salah satu tangan penolong masuk melalui serviks yang telah membuka dan menarik salah satu atau kedua tungkai janin ke arah bawah. Umumnya versi dalam dilakukan pada kasus janin letak lintang yang telah meninggal di dalam kandungan dengan pembukaan serviks lengkap. Namun, dalam keadaan tertentu, misalnya pada daerah-daerah terpencil, jika dilakukan oleh penolong yang kompeten dan berpengalaman, versi dalam dapat dilakukan untuk kasus janin letak lintang yang masih hidup untuk mengurangi risiko kematian ibu akibat ruptur uteri. Namun, pada kasus letak lintang dengan ruptur uteri mengancam, korioamnionitis dan risiko perdarahan akibat manipulasi uterus, maka pilihan utama tetaplah seksio sesaria.

 

  1. g. Prognosis

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa, masih tetap dapat menimbulkan kelainan pada persalinan. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian ibu dan janin pada letak lintang, disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk mengeluarkan janin.

Prognosis pada kehamilan letak lintang sangat dipengaruhi oleh riwayat pemeriksaan kehamilan, kecepatan penegakkan diagnosa dan sarana-prasarana kesehatan yang ada. Semakin lambat diagnosa letak lintang ditegakkan, maka kemungkinan bayi akan tetap berada dalam posisi lintang pada saat persalinan akan semakin besar. Sebagai perbandingan jika diagnosa dibuat pada UK 20-25 minggu, ± 2,6 % akan tetap pada posisi lintang dan jika diagnosa dibuat pada UK 36-40 minggu, ± 11,8 % akan tetap pada posisi lintang (4). Di negara dengan sarana-prasarana yang sudah maju, angka kematian ibu dan janin pada kasus letak lintang sudah cukup rendah. Namun, pada negara tertinggal, berbagai komplikasi masih terjadi akibat tidak adanya fasilitas seksio sesaria (10).

Angka kematian ibu sekitar 0-2 % ( RS Hasan Sadikin Bandung, 1966). Sedangkan angka kematian janin sekitar 18,3 % (RS Hasan Sadikin) dan 23,3 % (RS Umum Pusat Prop. Medan). Angka ini kira-kira sama dengan yang didapatkan oleh Wilson santara tahun 1935-1950. Tetapi dengan meningkatnya frekuensi seksio sesaria pada letak lintang, pada tahun 1951-1956 Wilson melaporkan angka kematian janin sangat menurun menjadi 5,6 % .

Berdasarkan penelitian WHO pada tahun 2004, rerata angka kematian akibat malposisi dan malpresentasi janin di negara-negara berkembang, seperti Brazil, Nikaragua, Ekuador dan Meksiko, sebesar 1,3 % .

 

 

BAB III

ASUHAN KEBIDANAN DENGAN KELAINAN LETAK LINTANG

Ny ‘R’ Usia 34 Tahun G4P2Ab1Ah2 UK 29 Minggu

dengan Kelainan Letak Lintang

DATA SUBJEKTIF

  1. Keluhan Utama

Seorang ibu hamil dengan umur kehamilan 29 minggu mengeluh perut sebelah kiri sering terasa nyeri seperti ada tekanan dari dalam, dan bila diraba sedikit menonjol, sedangkan perutnya sebelah kanan sering terasa ada gerakan janin (ditendang-tendang).

  1. Riwayat Obstetri
Hamil

Ke

Persalinan Nifas
Tgl lahir UK Jenis persalinan Penolong Komplikasi JK BB

(gr)

Lakta si Kompli kasi
Ibu Bayi
1 1997 aterm Spontan bidan tdk tdk P 3200 2 th Tdk
2 2000 Abortus
3 2002 aterm Spontan bidan tdk tdk L 3300 1,5 th tdk
4 Hamil saat ini

 

DATA OBJEKTIF

  1. Keadaan umum     : baik               kesadaran        : Compos Mentis
  2. Status emosional   : stabil
  3. Tanda vital

Tekanan darah       : 110/80 mmHg

Nadi                      : 82 kali/menit

Pernafasan             : 20 kali/menit

Suhu                      : 36,60C

  1. BB/TB                   : 60 kg/158 cm
  2. Abdomen

Bentuk                  : Melintang, perut membuncit ke samping

Bekas Luka           : Tidak ada

Strie Gravidarum  : Ada

Palpasi Leopold    :

Leopold I       : Kosong

Leopold II     : Kiri : Bulat, keras ,melenting,

Kanan : Kurang Bulat, lunak, kurang melenting

Leopold III    : Kosong

Leopold IV    : Belum dilakukan

TFU                       : 1 Jari dibawah pusat

Mc Donald            : 20 cm

Osborn test            :Tidak Dilakukan

TBJ                        : (20-11) x 155 = 1395 gram

Auskultasi DJJ      :

Punctum maksimum  : Setinggi pusat disebelah kiri

Frekuensi                   : 144 x/ menit

 

ASSESMENT

  1. Diagnosa Kebidanan

Ny ‘R’ Usia 34 Tahun G4P2Ab1Ah2 UK 29 Minggu  dengan kelaianan letak lintang.

  1. Masalah

Ibu mengatakan ibu mengalami nyeri tekan di perut sebelah kiri dan terasa gerakan janin di sebelah kanan.

 

  1. Kebutuhan

KIE tentang kelainan letak lintang dan komplikasinya

KIE cara mengatasi kelainan letak lintang

 

  1. Diagnosa potensial

Ibu berpotensi dehidrasi, pireksia, sepsis, perdarahan antepartum, perdarahan post partum, ruptur uteri, kerusakan organ abdominal hingga kematian ibu, sedangkan pada janin dapat menyebabkan prematuritas, BBLR, prolapsus umbilikus, maserasi, asfiksia hingga kematian janin.

 

  1. Masalah Potensial

Tidak ada

 

  1. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
  2. Mandiri

Tidak ada

 

  1. Kolaborasi

Kolaborasi dengan dr. Hasan, Sp.OG bagian kebidanan RSUP dr. Sarjito untuk pemeriksaan USG untuk memastikan letak lintang dan mengetahui penyebabnya.

 

  1. Merujuk

Merujuk ke dr. Hasan, Sp.OG bagian kebidanan RSUP dr. Sarjito untuk penanganan lebih lanjut.

 

PLANNING (30 Maret 2010, 17.00 WIB)

  1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini.

Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini

  1. Menjelaskan kepada ibu tentang posisi janin ibu yang kemungkinannya janin ibu letaknya melintang berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan.

Ibu memahami tentang posisi janinnya saat ini.

  1. Memberi contoh dan menganjurkan ibu untuk melakukan kneechest atau posisi lutut dada, setiap hari minimal 2 kali sehari selama ± 5 menit, untuk mengembalikan posisi bayinya menjadi presentasi kepala.

Ibu bersedia untuk melakukan kneechest sesuai yang telah dianjurkan.

  1. Menjelaskan kepada ibu tentang komplikasi bagi ibu dan janin yang bisa ditimbulkan dari kelainan letak lintang.

Ibu mengerti tentang komplikasi yang bisa ditimbulkan dari kelainan letak lintang dan akan berhati-hati.

  1. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG (pada dokter ahli kebidanan yang telah ditunjuk oleh bidan) untuk memastikan letak janin dan mengetahui penyebab dari letak lintang.

Ibu bersedia untuk melakukan pemeriksaan USG.

  1. Merujuk ibu ke dr. Hasan Sp.OG bagian kebidanan RSUP dr. Sardijo untuk penanganan selanjutnya.

Ibu bersedia dirujuk ke dr. Hasan, Sp.OG bagian kebidanan RSUP dr. Sardjito untuk dilakukan penanganan selanjutnya.

  1. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang dua minggu lagi atau jika ada keluhan.

Ibu bersedia datang dua minggu lagi atau jika ada keluhan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosastro, H. (Ed.). 2007. Ilmu Kebidanan (kesembilan ed.). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

http://sembiring-jo.blogspot.com/2009/11/persalinan-letak-lintang.html. Jumat, 26 Maret 2010, 16.00 WIB

http://askepasbid.wordpress.com/tag/letak-lintang/ Jumat, 26 Maret 2010, 16.02 WIB

 

 

 

Iklan

PENDAHULUAN

Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin.

Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.

 

UKURAN JANIN PADA DISPROPORSI FETOPELVIK

Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram. Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram.

Parkland Hospital : 2/3 neonatus yang dilahirkan perabdominal (SC) pasca persalinan ekstraksi forsep yang gagal memiliki berat badan 3700 gram.

Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan letak seperti posisio oksipitalis posterior, presentasi muka , presentasi dahi juga dapat menyebabkan hambatan persalinan.

Penilaian Ukuran Kepala Janin

Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik – FPD secara klinis dan radiologis atas dasar ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan. Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin. Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.

Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin.

 

PRESENTASI MUKA

 

Merupakan kelainan deflkeksi kepala. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah janin adalah mentum.

Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan pervaginam terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

 

Presentasi Muka

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior. Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior. Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

Diagnosis:

Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas dan “orbital ridges”. Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas. Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.

Etiologi

Dapat dibagi dalam 2 golongan :

  1. Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat diperbaiki seperti :
  1. Strauma congenitalis.
  2. Kelainan tulang leher.
  3. Lilitan tali pusat yang banyak.
  4. Meningocele.
  5. Anenchepal.
  1. Letak muka sekunder yang dapat diperbaiki, anak normal :
  1. Panggul picak.
  2. Anak besar.
  3. Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh ke depan.
  4. Bagian-bagian yang menumbung.
  5. Hydramnion.

 

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .

Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar. Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi. Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.

Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah anak. Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis.

Prognosa :

Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang meningkatkan angka kematian janin. Kemungkinan rupture perineum lebih besar.

Penatalaksanaan:

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan. Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi tidak boleh dikerjakan pada masa obstetri modern.

 

PRESENTASI DAHI

Merupakan kelainan letak defleksi dan presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP teraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi

Kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.

 

Diagnosis

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu atau oksiput dapat diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung.

Etiologi

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi saja mungkin hanya bias kita curigai letak defleksi apabila :

  1. Tonjolan kepala teraba pada letak punggung anak (bertentangan dengan bagoan-bagian kecil).
  2. Kalau bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil janin sepihak.

Kalau atas penemuan tersebut dibuat foto rontgen maka dapat ditentukan letak dahi atau muka. Biasanya letak dahi baru dapat di diagnose waktu persalinan kalau pembukaan sudah cukup besar ; maka teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita dan pangkal hidung.

Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat berubah secara spontan menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

 

Mekanisme persalinan

Pada janin yang sangat kecil kecil atau panggul yang luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai terjadinya molase hebat yang memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi maksimum menjadi presentasi muka.

Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.

Pada presentasi dahi yang transien, progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila tetap pada presentasi dahi, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.

Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka

 

LETAK LINTANG

 

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.

Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)

Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca. Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior . Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Diagnosis

Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.

Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.

Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep – neglected transverse lie.

  1. Etiologi
  2. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
  3. Janin Preterm
  4. Plasenta previa
  5. Kelainan anatomis uterus
  6. Hidramnion
  7. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.

Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

Mekanisme persalinan

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.

Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”)

Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.

Penatalaksanaan

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain.

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

 

 

PRESENTASI RANGKAP

Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Angka kejadian dan Etiologi:

Angka kejadian 1 : 700 persalinan

Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.

Prognosis dan Penatalaksanaan

Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari persalinan preterm, prolapsus talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik. Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.

Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan. Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

LETAK SUNGSANG

Letak memanjang dengan bokong sebagai bagian terendah ( presentasi bokong ).Kejadian 3 %.

Letak sungsang dibagi sebagai berikut :

  1. Letak bokong murni : presentasi bokong murni ( Frank breech ). Bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan tungkai lurus ke atas.
  2. Letak bokong kaki : di samping bokong teraba kaki ( Complete breech ). Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau di samping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja
  3. Letak lutut ( presentasi lutut ) disebut Incomplete breech
  4. Letak kaki ( preentasi kaki ) disebut Incomplete breech

Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut dsebut letak kaki atau utut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna.

Diagnosa : Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras ( kepala ) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian–bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas sympyshe teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Kalau pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang ialah tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan processii spinosi ditengah-tengah tulang tersebut.

Antara 3 tonjolan tulang iga tadi dapat diraba anus dan genetalia anak, tapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan kalau oedema tidak terlalu besar.Terutama kalau caput succedaneum besar, bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera osiss ischi, dagu menyerupai ujung os sacrum sedangkan mulut disangka anus.Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan processi spinosi yang disebut crista sacralia media .

Mekanisme persalinan: Garis pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan memutar ke depan setelah mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul. Dengan demikian dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan lengkungan panggul.Pantat depan nampak terdahulu dalam vulva dan dengan trochanter depan sebagai hypomochilian dan laterofleksi dari badan lahirlah pantat belakang pada pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.

Setelah bokong lahir terjadi rotasi luar sehingga punggung berputar sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dalam ukuran serong dari pintu atas panggul. Sesudah bahu turun terjadilah putaran paksi dari bahu sampai ukurang bisacromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Karena itu punggung berputar lagi ke samping.

Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam keadaan fleksi masuk dalam ukuran melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa hingga kuduk terdapat di bawah symphyse dan dagu sebelah belakang. Berturut-turut lahir pada perineum : dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.

Prognosa : prognosa bagi ibu letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosa pada letak kepala,mungkin rupture perinei lebih sering terjadi. Sebaliknya prognosa bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama kalau anaknya besar dan ibunya seorang primigravida.

Kematian anak 14 %. Kalau kematian karena prematuritas dikurangi maka kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian letak kepala.

Terapi : yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengan versi luar. Bertentangan dengan pendapat yang dulu hendaknya versi luar sudah dicoba pada bulan ke 7.

Versi luar masih dapat diusahakan pada penderita in partu dengan syarat :

  1. Pembukaan kurang dari 3-4 cm
  2. Ketuban masih utuh
  3. Bokong anak masih bisa dibebaskan

Pimpinan persalinan : Letak sunsang biasanya lahir spontan, karena itu jangan terlalu lekas bertindak. Sikap konservatif dipertahankan sampai pusat lahir. Indikasi waktu setelah pembukaan lengkap, biasanya ebih pendek dibandingkan dengan letak kepala misalnya 2 jam setelh pembukaan lengkap anak sudah harus lahir.

Pertolongan persalinan dengan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut :

  1. Pertolongan pada kelahiran spontan
  2. Ekstraksii parsial atau manual aid
  3. Ekstraksii
  4. Sectio Caesarea

 

PENANGANAN KEHAMILAN DENGAN PRESENTASI BUKAN BELAKANG KEPALA MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT PELAYANAN

 

Polindes

  1. Melakukan asuhan antenatal
  2. Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk ke rumah sakit untuk pemeriksaan USG atau radioologi
  3. Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan
  4. Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul selama kehamilan
  5. Merujuk pasien ke puskesmas bila pasien in partu

Puskesmas

1)      Melakukan asuhan antenatal

2)      Memastikan diagnosis kehamilan ganda

3)      Menolong persalinan pervaginam bila anak pertama dan kedua dengan presentasi kepala

4)      Merujuk ke rumah sakit bila presentasi anak kedua bukan presentasi kepala

Rumah Sakit

1)      Melakukan perawatan antenatal

2)      Melakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginan

3)      Melakukan tindakan bedah jika ada indikasi.